（综合）医院医疗质量管理考核标准 - 图文

第一部分 非手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目 考核标准 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 考核方法 1、 检查科室质量与安全管理质量小组质控记录。 2、 是否按时参加医院及科室会议。 3、 是否及时传达会议内容。 4、 科务会、科周会是否记录齐全。 5、 科室排班等资料是否及时上报。 6、 三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 分值 扣分标准 1、每项不符合要求扣2分。 2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣10分。 3、未开展三基工作的扣10分。 20分 一、科室质量 管理工作 二、依法执业 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及 2、严格执行人员准入制度。 诊疗规范、操作规程执行落实情况。 3、严格执行技术准入制度。 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 资格证）。 10分 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 3、检查科室开展新技术准入及质控记 录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴1、抽查住院病历、重点考核本科前5别诊断分析。 位住院病种和疑难危重病例。 2、治疗及时、规范、安全、有效、经济。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 诊断不全面、不规范或遗漏并发症4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要的诊断。 求。 3、因未及时为患者施行应做的必要检查每项不符合要求扣2分。 三、住院患者诊疗工作 10分 每项不符合要求扣2分。

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或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。 4、不执行上级医师查房意见或对上级医师查房意见无记录。 5、常规会诊是否24小时内完成。 1、按照《国家病历书写基本规范（2010年版）》书写病历。 2、病历书写要求有对病情分析，体现医疗水平及内涵质量。 3、甲级病历≥90%，无丙级病历。 1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论）、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度等核心制度。 2、严格执行医嘱制度。 3、对住院时间≥30天的患者进行管理与评价。 4、执行患者评估管理制度。 5、严格执行医疗技术管理制度。 1、抽查运行病历及出院病历，检查病历书写质量。 2、抽查申请单、处方，检查书写质量。 10分 3、病历未及时打印视为未完成（已出院病人）。 4、查看当月出院病历归档记录。 1、每项病历缺陷扣1分。 2、出现丙级病历该项不得分。 3、病历出现拷贝扣2分。 4、每份不能按时完成的出院病历扣0.5分。 四、医疗文书质量 五、医疗工作制度执行情况 1、抽查运行病历及出院病历，检查各种1.各种医疗工作制度落实执医疗工作制度落实情况，重点检查与行，一项不符合扣1分。 医疗质量和患者安全有关的核心制2、危重病人未及时下病危和度的落实情况。 抢救扣2分。 2、检查交接班记录、病例讨论记录等相10分 关记录。 3、检查住院时间超30天患者管理记录。 4、违反医院首诊负责制、急诊管理规定和危重病人抢救制度延误抢救者。 1、各相关科室按照卫生部要求病种实行单病种管理。 1、检查单病种管理制度，查相关登记。 1、未开展单病种管理扣5分。 2、有规范的单病种管理标准。 2、检查临床路径管理工作，检查是否规2、未开展临床路径工作扣5六、单病种管理3、建立单病种管理登记，每月一次活动，提出持续改范执行临床路径、入径率、变异分析、10分 分。 及临床路径工作 进措施，每季度对单病种管理进行总结分析。 有无患者知情同意书、满意度调查。 3、考核要点达不到要求每项4、规范实施临床路径工作，有登记，每月一次活动，扣2分。

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每季度一次总结分析，体现持续改进。 1、科室建立查对制度并在工作中落实。 2、有接获患者危急值或其他重要检查结果的处理方法和可执行的程序。有危急值可追溯记录及处理记录。 3、正确、规范执行口头医嘱。 4、鼓励患者参与医疗安全管理。 5、毒麻精药品管理符合要求。 6、积极主动报告医疗不良事件 1、按医院《医患沟通制度》要求进行医患沟通。 2、严格执行患者知情同意制度，规范书写告知文书。 3、能为患者及其近系家属提供相关的健康知识教育。 1、 抽查运行病历及出院病历，检查患者安全目标落实情况。 2、 检查危急值登记、处理记录。 3、 检查口头医嘱执行情况。 4、 检查不良事件报告情况。（≧3件/10张床位/年） 5、 检查毒麻精药品管理。 1、抽查病历，检查医患沟通、知情告知执行情况。包括病情、诊疗计划、特殊检查及操作、术前等。 2、对患者进行调查，了解沟通情况。 七、患者安全目标 10分 1项不合格扣2分。 八、医患沟通情况 5分 1.医患沟通、知情告知不达要求，每项扣0.2分。 2、医患沟通不当引发医疗纠纷该项不得分。 1、有过失投诉扣1分。 2、发生医疗差错扣2分。 3、发生医疗事故扣4分。 4、其他不符合每项扣1分。 1、出院病人随访率不达标，每降低1个百分点扣0.1分。 2、未进行随访不得分。 九、医疗安全管理 1、 科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施。 1、 检查相关记录：不良事件上报记录、2、 有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。 医疗纠纷登记等。 5分 3、 积极开展非处罚性不良事件报告制度。 2、 统计科室投诉及差错、事故情况。 4、 不违规向外院介绍患者，无违规介绍院外取药。 3、 有无私自外转病人或院外取药。 1、科室出院病人一周内随访率大于90%。 1、检查每月随访登记记录。并电话落实是否随访。 5分 2、出院随访有效性总结分析（每半年） 十、出院病人随访 十一、医疗工作任务 1、完成医院下达的医疗任务，提高核心竞争力，为专1、检查科室完成医疗任务情况。 业疾病患者提供高水平诊疗服务，承担急危重症和2、检查科室对下级医疗机构进行技术指疑难病症的诊疗任务，开展双向转诊。 导、人员培训执行情况。 5分 2、对下级医疗机构进行技术指导，人员培训。 3、检查科室执行医院指令性任务情况。 3、100%完成医院卫生应急、支农、援外及其他指令性任务 要点一项不符合要求扣1分。

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第二部分 手术科室医疗质量管理考核标准（100分）

考核项目 考核标准 考核方法 分值 扣分标准

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一、科室质量管理工作 1、科室有质量与安全管理小组。 2、质量与安全管理小组有质控计划。 3、质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动1次。 4、质控工作能体现质量持续改进。 5、按时参加医院、科室会议并及时传达内容。 6、科室质控资料记录齐全。 7、科室管理规范、符合标准。 8、认真开展“三基三严”培训及考核工作。 1、严格执行国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程。 2、严格执行人员准入制度。 3、严格执行技术准入制度。 4、外出会诊、手术、讲座等行为均正规上报、审批。 5、严格执行高风险诊疗操作的资格许可授权制度。 6、严格执行手术分级管理制度。 1、疾病诊断正确、规范，依据充分，需鉴别的要有鉴别诊断分析。 2、诊疗及时、规范、安全、有效、经济。 3、诊疗计划应具体、可行，并在病历中做好记录。 4、诊疗工作符合诊疗规范、循证医学、医学伦理学要求。 1、检查科室质量与安全管理小组质控记录。 2、是否按时参加医院及科室会议。 3、是否及时传达会议内容。 4、科务会、科周会等记录是否齐全。 5、科室资料是否及时上报。 6、三基三严培训考核是否开展，开展 效果。 1、每项不符合要求扣2分。 2、科室质量与安全管理小组未开展质控活动扣5分 3、未开展三基工作的扣10分。 15分 二、依法执业 1、检查诊疗工作中国家相关法律法规及诊疗规范、操作规程执行落实情况。 2、检查科室人员准入执行情况（执业证、资格证）。 5分 3、检查科室开展新技术准入及质控记录。 4、有无私自外出会诊、手术或讲座。 5、有无越权操作记录。 1、抽查住院病历，重点考核本科常见住院病种和疑难危重病例。 2、主要诊断不符合（疑难病例除外）、诊断不全面、不规范或遗漏并发症合并症的诊断。 3、因未及时为患者施行应做的必要检查或病情需要未请会诊致误诊、漏诊、误治（含手术）或病情加重、住院时间延长者。 4、不执行上级医师查房意见或对上级医 每项不符合要求扣1分。 三、住院患者诊疗工作 5分 每处不符合要求扣0.5分。

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