肃州区定点医院结核门诊诊治状况分析(2)

　　2.5治疗转归

　　2016-2017年结核门诊共收治初治涂阳149例，治愈113例，完成疗程10例，死亡15例（其中结核死亡13例，非结核死亡2例），丢失4例，失败7例。复治涂阳38例，治愈20例，完成疗程2例，死亡6例（其中结核死亡5例，非结核死亡1例），丢失2例，失败8例。阳性治愈率71.1%，完成疗程率6.4%，死亡率11.2%，丢失率3.2%，失败率8%。见表1。

　　2.6治疗后相关指标变化

　　492例结核确诊患者中，317例进行T细胞斑点试验（T-cellspotoftuberculosis，T-SPOT）及结核菌素试验（purifiedproteinderivative，PPD），我们对此317例患者治疗前后的T-SPOT及PPD的阳性率进行跟踪。治疗前，T-SPOT阳性率为92.74%；治疗后2个月T-SPOT阳性率为88.96%，与治疗前T-SPOT阳性率相比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后6个月T-SPOT阳性率为70.98%，与治疗前T-SPOT阳性率相比差异有统计学意义（P<0.05）。而治疗前PPD阳性率为85.17%，治疗后2个月PPD阳性率为81.07%，与治疗前相比差异无统计学意义（P>0.05），治疗后6个月PPD阳性率阳性率为64.04%，与治疗前相比差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

　　3讨论

　　结核病是长期严重危害人类健康的慢性传染病。2016年，全省活动性肺结核疫情特点为：一是发病率高。报告发病率为52.2/10万，居全省法定报告传染病的第一位。二是农村患病率高。职业为农民的占83.9%。三是青壮年男性发病率高。25-55岁男性患者占25.2%。四是死亡率高。登记肺结核死亡患者41例，报告死亡率0.15/10万，报告病死率0.26%，报告死亡率居全省法定报告传染病的第二位。五是耐药率高。涂阳肺结核患者耐药率为26.0/10万。有报道，目前部分结核病症状不明显，患者受经济、文化等因素的影响，大部分首诊和确诊时间延长[3]。结核病诊断前的抗生素治疗，使患者遭受与诊断过程有关的治疗延误[4]。部分患者就诊于非定点医院及私人诊所，滥用抗生素，尤其是喹诺酮类药物，导致患者病情加重，加大了疾病的传播。加强喹喏酮类药物规范使用的管理，避免耐藥结核病的产生[5]。

　　通过对我区定点医院门诊诊治状况的分析，我区定点医院结核门诊痰检阳性率高于全国其它地区报道[6-9]。实验室人员严格按照《结核病诊断实验室检验规程》进行检验操作[10]，阳性率高与医护人员教导患者正确留取痰标本、痰检人员的规范操作以及规范检测能力密不可分。在治疗的过程中，抗结核药所致不良反应发生率较高，影响患者服药的依存性，有增加耐药菌株产生的隐患[11]。在管理结核病患者上，定点医院和原疾控中心比较有以下特点：（1）定点医院作为综合医院，在结核病患者就诊和治疗过程中所提供的医疗服务，尤其是有并发症和需要进一步鉴别诊断的结核病患者，有着疾控中心无法比拟的人员技术和设备优势[12]。而且对患者及其家属的宣教更加详细，从而早期发现患者，早期进行治疗。（2）各级综合医院仍是发现肺结核患者的主要来源[13]。（3）对结核病合并并发症、重症结核病患者及抗结核药物引起的不良反应较大者能及时收住入院，涂阳患者隔离观察治疗，提高治愈率，减少传染病的的传播。（4）设立定点医院结核门诊，使疾控中心能更好的履行监督和管理责任。

　　存在的问题：（1）我区老年患者居多，许多患者结核已钙化，表现的症状多为肺功能减退所致，非结核门诊识别患者能力有待加强；（2）使用固定剂量复合剂有利于规则用药，安全、高效、防止产生耐药、不良反应少、依从性高、便于药物管理和化疗管理[14-16]。应加强对非结核门诊医生的培训，提高对FDC药物的认识；（3）大多数患者在外院已进行诊疗，特别是不规范应用抗生素及抗结核药物，造成耐药，治疗效果差，须进一步加强对定点医院结核门诊的宣传。（4）争取政府医疗资源的投入，医保政策的落实，参考分级诊疗内病种，提高定点医院结核病报销比例，减轻患者负担，提高患者治疗依存性；（5）进一步提高定点医院结核病诊断水平，建立和巩固结核防治网络，加强业务沟通，做好信息反馈，共同提高诊治水平[17]。

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