区医疗保障局年度工作总结及2022年工作安排(2)

　　2.整改落实情况。针对市审计局反馈意见指出的需要整改的问题，真改实改，x月xx日，共计x个问题xx月基本整改完成。        

　　二、取的突出成绩和特色亮点工作

　　（一）勇于创新，推行医疗机构帮扶新模式。

　　1.严格落实医保扶贫各项政策。区医疗保障局积极推行健康扶贫“一站式”结算政策，仅用一个月时间就完成各项筹备及系统运行工作，创造了xx速度，方便贫困人口就医报销，得到了省市主管部门的肯定和贫困群众的认可。对建档立卡贫困人员、边缘户、退捕禁捕渔民全部按相关政策进行了资助参保，切实维护其医疗保障权利。

　　2.积极发动社会力量参与扶贫。20xx年，我局组织了xx家定点医疗机构参与对口帮扶工作，对我局帮扶村比较困难且长期患病人员xx人进行“手拉手、亲帮亲”活动，开展了送医送药送温暖及走访慰问等活动，帮扶资金达x万余元，得到了贫困群众的好评。

　　（二）疫情防控，脱贫攻坚两不误显担当。

　　新型冠状病毒肺炎疫情发生以来，我局举全局之力，在打好疫情防控阻击战的同时，全力打赢脱贫攻坚战，做到疫情防控和脱贫攻坚两手抓、两不误、两促进。

　　1.深入一线，落实各项防控措施。我局党组书记、局长曹军锋带领全局xx余名干部、职工率先请命，率先行动，率先进入战时状态，分别到xx街道和xx街道火车站社区、xx镇xx村、xx村等抗击疫情一线。在疫情防控这个没有硝烟的战场上，我局全体党员、干部做到哪里任务重，就到哪里去；哪里有党组织，哪里就冲向前。一名又一名共产党员挺身而出，当先锋、打头阵勇敢冲在战斗的最前沿，全力做好宣传引导、防控救治、卫生防疫、群众帮扶、稳定医疗保障等工作。据统计，我局共参与发放和粘贴防疫防控宣传扶贫资料xxxxx余份，入户走访城乡居民xxxx余人次，做到疫情防控和脱贫攻坚一起抓。

　　2.勇于担当，积极落实中药预防防控工作。截止x月x日，我区中药预防汤剂受益xxxxx人次，共发xxxxxx（瓶、袋）。（其中四类人员、境外返怀人员、滞鄂返怀人员等发放xxxxx人，xxxxx（瓶、袋）；复工复产发放xxxx人，发放中药饮片xxxxx袋；另外发放清热解毒颗粒发放xxxx人， xxxx盒；玉屏风口服液发放xxxx人，xxxx盒）。设置中药直饮点xx个，惠及民众x万余人次。我区连续xxx天未增加x例确诊或疑似病人，已治愈出院xx例，治愈率xxx%，得到了上级部门的充分肯定。

　　（三）抓管理促规范，着力加强医保基金风险管控。

　　为进一步加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，20xx年我局以持续打击欺诈骗保专项治理为重点，以四轮驱动、大数据分析、自查互查等为手段，上下联动、多措并举、扎实推进医保基金监管方式创新试点和医疗服务目录统一规范，切实维护我区医保基金安全。自我局挂牌成立以来，共检查定点医药机构xxx余家（次），查处违规违约机构xx余家，约谈整改xx家，立案调查x家，暂停服务x家，累计拒付基金xx.xx万元，行政处罚 x.xx万元，追回基金xx.xx万元，通报典型案例x起。

　　1.开展自查自纠责任目标。20xx年x月份以来，按照省、市医疗保障局下发的开展欺诈骗取医疗保障基金行为自查自纠工作文件精神，我局明确了开展自查自纠工作的时间、重点工作内容及工作要求等，并进行相关政策的学习培训，确保自查自纠工作达到预期工作任务目标。全区有xxx余家定点医药机构完成了自查自纠报告并签订了承诺书，其中有xx家定点医药机构主动退回违规资金x.x万余元。

　　2.积极配合省飞行检查。20xx年xx月，省医保局组织对市辖区域内x家协议定点医疗机构进行了飞行检查，其中市级医院x家（xx市第一人民医院、xx市第二人民医院、x省医药学院第一附属医院、xx市中医院）；区级医院x家（xx市xx区妇幼保健院），根据省飞行检查反馈问题，市区联动开展专项检查。经核查xx市xx区妇幼保健院存在超标收费、不合理检查等违规现象，根据要求，我局按照协议及基金管理相关规定对区妇保院进行处理，追回违规金额xxxxx元，行政处罚金额xxxx元，合计xxxxx元。

　　3.不定期开展市区联合打击欺诈骗保行动。20xx年共开展市区联动x次，对我区xx家协议医疗机构进行检查，其中有xx家医疗机构存在不同程度违规挂床等现象，根据要求，暂停医保服务协议x家，约谈、限期整改xx家，追回违规金额xx万余元；立案调查x家，行政处罚x.x万余元。  

　　4.开展日常监督检查。我局对全区xx家协议医疗机构进行了检查，xx家医疗机构不同程度的存在违规现象，其中区级医院存在挂床违规费用xxxxx.xx元、超标准多记费用xxxxx元、不合理检查费用xxxx.xx元、串换项目xxx元，不合理住院xxxx.x元，虚记费用xxxx元；乡级医院存在违规挂床费用xxxxx.x元、超标准收费及虚记多记费用xxxx.x元，合计拒付违规金额xx.x万余元；并对上述违规现象根据要求我局对超标准收费、多记费用、过度医疗、不合理检查及虚记费用扩大x-x倍拒付xxxxx.xx元。通过认真查处违规欺诈骗保行为，起到了很好的威慑作用，进一步杜绝了欺诈骗取医疗保障基金行为的发生。                                                                                                                                                                                  

　　三、存在的问题

　　回顾一年来的工作，我们付诸了艰辛，也取得了一些成绩，展望未来，我们任重而道远，还存在一些不足和短板。

　　1.医保智能发挥还不充分、工作统筹推进有难度，再加上医保改革问题敏感，矛盾尖锐、任务繁重。

　　2.定点医药机构较多，医保专业人才较少，稽核监管难度较大，特别是各定点医疗机构“三合理检查”（合理检查、合理治疗、合理用药）执行欠规范，导致参保患者住院次均费用高增长过快，控费管理难度较大。

　　3.医保政策宣传还不够深入，参保群众看病就医“堵点”依然存在，群众对医保政策知晓率有待进一步提高。

　　4.我区参保全覆盖有难度。由于xx区是xx市唯一的主城区，常住人口为xx.xx万人。其中户籍人口为xx.xx万人，户籍外人口达xx.xx万人，且人口结构复杂，辖区内有部队、铁路、电力、中央驻怀、市区职工等人员构成。xx个县市区在怀常住人口较多且相互交错，另有大量外省、市、县人口在xx区常住，经乡镇、街道全面摸排，有xx.xx万常住人口已在异地参保，由于异地参保数据没有纳入我区常住人口参保统计，影响了我区常住人口参保率。

　　对此，我们将直面困难和问题，下大力气来啃硬骨头，千方百计为人民排忧解难，让群众切实感受到我们的努力、进一步提升群众的获得感、幸福感。

　　四、20xx年工作计划

　　20xx年是“十四五”规划之年，也是全区医疗保障工作全面发力之年。为全面贯彻党的十九大会议精神，把习近平新时代中国特色社会主义思想作为做好各项工作的根本遵循，全面落实省、市、区工作部署，突出以人民为中心的发展思想，坚定不移贯彻新发展理念，进一步深化医疗保障制度改革，不断提高医疗保障治理能力，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，切实增强人民群众获得感，奋力开创新时代全区医保工作新辉煌。

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，积极适应医疗保障改革发展需要，充分认识城乡居民医疗保障是帮助城乡居民抵御重大疾病风险的有效途径，做好这项工作可解决城乡居民“看病难、看病贵”问题，维护社会稳定。

　　（二）工作思路和目标

　　为全面贯彻落实好国家、省、市医疗保障工作的总体要求，着力做好全区医疗保障机构改革，完善医疗保障制度体系，抓实医疗保障扶贫，深化“三医联动”改革，加强医保基金监管，推进信息化建设，强化作风建设，解决群众反映强烈的突出问题，坚决打赢医疗保障脱贫攻坚战，不断提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

　　（三）工作重点

　　1.坚决打赢医疗保障脱贫攻坚战，全力助推精准脱贫。

　　2.加强基金监管，确保基金运行安全。

　　3.完善制度体系，夯实医疗保障制度基础。

　　4.全面贯彻落实好医保筹资机制和医疗保障政策。

　　5.全面落实好药品、医用耗材招标采购制度和医保支付方式改革。

　　6.提升管理服务水平，做好异地就医直接结算工作。

　　7.全面加强医疗保障机构和干部队伍建设。

　　（四）主要工作措施

　　1.加大医疗保障政策宣传力度。通过政策宣传、发放宣传单、开展宣传活动等方式提升参保人员的医疗保险政策知晓率，从而提高城镇职工医保和城乡居民医保的参保率，确保20xx年城乡居民医疗保险参保率达到xx%以上 。

　　 2.巩固医保扶贫成果。确保20xx年度贫困人口xxx%参加城乡居民医保，对贫困人口xxx%进行参保缴费资助；继续做好农村贫困人口健康扶贫“一站式”结算，对农村贫困人口区域内住院医疗费用通过综合保障后实际报账比例达到xx%。

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