甘肃省大型医院巡查外科系统检查汇报
2021年11月26至27日甘肃省大型医院巡查组莅临我院检查指导工作，外妇组在省人民医院院长主任医师陈一戎指导下，进行巡查工作，现将检查情况总结如下：
1、住院医师规范化培训：培训不规范，应加强住院医师规范化培训，并做好培训记录。
2、诊疗指南不全：我院现有常用药物临床应用指南和各科室诊疗指南，无肿瘤化疗药物、指南、激素及血制品指南及肠外营养指南，按国家卫生部要求，购买最新版本的人民卫生出版社出版的各项诊疗指南。
3、操作规范：无统一的操作规范，医院有总体的操作规范，各科室应有本科室的各项操作规范，并按照国家卫生部，购买最新版本的人民卫生出版社出版的操作规范。
4、临床路径：我院现有临床路径7个病种，且入径率低，入径病历记录不完善、不规范，按照三乙医院标准，我院必须达到49种，才能符合卫生部标准。
5、临床危机值：危急值记录本有待于进一步细化，部分科室接到危机值后，虽然进行了相关处理，但签字不全，无处理意见、处理措施及结果。
6、应急预案：医院总体应急预案健全，但各科室无科室内部应急预案，必须完善科室内部应急预案，以提高医疗质量。
7、重点手术：我院除妇产科重点手术开展完善外，其余科室重点手术开展少；各科室对本科室重点手术不清楚，我院必须能开展三级及部分四级手术，对开展的重点手术应做好统计分析，统计手术例数，统计手术的再手术率，痊愈率，并与前期做比较；加强对I类切口抗生素使用率及感染率进行统计分析。
8、病历书写：病历书写不规范，部分病历缺少检查报告单；异常检查结果在病程记录中未做分析及处理；术前讨论记录不规范，有待于进一步完善，讨论记录发言不全，无护士长参与讨论，讨论后未做总结或总结不详细，过于简单；术前小结记录无规范，术前小结中无讨论结果，应将讨论结果写入小结中，分析经相关检查、临床表现及讨论结论，选择手术方式，并分析手术适应症及禁忌症，详细告知患者术后并发症及术后诊断不符或需再次手术可能；死亡、疑难及危重病历讨论不规范，必须明确区分疑难危重病历，多讨论，详细记录；必须加强对医师病历书写培训，提高病历书写能力，从而提高医疗质量，减少医疗纠纷。
9、知情同意书：植入性材料无知情同意书，凡对患者进行植入性材料，必须取得患者同意，告知患者植入后存在的排斥反应，取得配合，并签字，做好详细记录。
10、值班交班记录本：记录过于简单，记录本不适用，尽快改进详细的记录本。、
11、会诊记录：太简单，医院虽形成多学科会诊制度，但未实施，应尽快完善制度，形成会诊体系。
12、三基：三基培训不规范，应加强三基培训，提高医务人员业务能力及水平，提高医疗质量，确保患者权益。
13、人员梯队：人员梯队不合理，高职称人员过少，应加强人才引进及重点人才培养，强化医疗团队，重点引进高水平技术人才。
14、医疗安全：医疗安全意识不强，必须加强医疗安全宣教，加强护理，多与患者及家属沟通，强化责任，防止医疗纠纷发生。
15、三级医师查房：三级医师查房不规范，应规范三级医师查房制度。
16、出院随访制度：出院随访率低，记录不全，应加强出院患者随访制度并做好记录，采取电话、走访等形式进行出院随访。
17、手术室布局：布局合理，但术间只有5个，根据500张床位，必须至少开放7个术间，才能满足医疗需求，减少感染率。
18、康复科建设：我院虽有中医理疗室，只是传统的康复，创建三乙医院必须成立康复科，满足患者的需求，提高诊疗水平。
汇报人：崇复生 2021年11月28日
医院巡查准备工作
一、医院应准备印刷及材料
1.大型医院巡查公告的张贴（查看是否张贴） 2.提供医院1个月内会议计划
3.医院提交医院巡查自查表（按巡查人员准备份数）
4.提供医院组织机构设置情况和科室分布平面图（按巡查人员准备份数）
5.医院管理组工作清单表（自查打分表）（按照巡查人数准备份数，电子版交给医院印）
6.2021年大型医院巡查急诊评价绿色通道检查表（按照医疗管理组人数准备份数，电子版交给医院印）
二、行政联络员联络巡查员
行政联络员负责通知全组巡查员，邮件告知目的地、工作流程、小组成员表、医院基本情况调查表，发送巡查有关文件汇编等。
三、行政联络员协调进驻事宜
1.与被巡查医院相关工作人员沟通，筹备巡查工作动员会，协调各专业小组对接人员。
2.医院提供1间巡查员谈话用小会议室和1间巡查员讨论用会议室。
3.准备巡查所需的各类资料和电脑、打印机及办公用品，如规范的表格、记录簿、笔记本电脑、优盘、录音笔等。
4.给每个巡查小组配备1名联络人员全程陪同 5.安排行程，如住宿、车票、联系方式等。
医院安全巡查制度
为确保医院安全、稳定，保证医务人员和广大患者的身体健康和生命财产 安全和正常的医疗秩序，维护社会的安定团结，牢固树立医院医疗“安全第一，预防为主”的指导思想，切实承担医院管理和保护所有人员平安的 责任，确保医院工作有序的开展，特制定医院安全巡查制度。
一、医院成立工作领导小组，制定综合治理工作方案和切实可行的措施。
二、充分利用一切可利用的宣传媒体，进行经常性的安全教育和法制教育。
三、经常组织有关人员排查医院安全隐患，并及时进行整改。确保医院安 全和医院周边环境秩序良好。
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