今年以来，xx县医保局始终把落实全面从严治党主体责任作为首责，深入学习党的十九大、十九届五中全会精神和习近平新时代中国特色社会主义思想，全面贯彻落实全国、省、市医疗保障工作会议精神，在规范管理上下功夫，进一步完善制度、深化改革、夯实基础，着力解决群众反映强烈的突出问题，推动医疗保障工作健康向好发展。现将工作开展情况总结如下：
一、xxxx年工作开展情况
x-xx月份，全县职工医保基金收入xxxxx万元，同比增长xx.x%，支出xxxxx.xx万元，同比下降xx%，当期结余xxxx.xx万元；城乡居民医保基金收入xxxxx万元，同比增长x.xx%，支出xxxxx.xx万元，同比下降xx%，当期结余xxxxx.xx万元，医保基金运行总体平稳。
（一）联防联控，全面打赢疫情防控狙击战
我局在做好常态化疫情防控和支持企业复工复产上下功夫。一是保障救助资金到位。对收治医院预拨资金新型冠状病毒感染肺炎救治专项医保基金xxx万元，减轻垫付压力，确保患者不因费用影响就医。同时，增加新型冠状病毒核酸和抗体检测项目，对医疗机构工作人员、发热门诊患者等重点人群进行全员检测。二是保持药价充足稳定。建立巡查小组，对定点零售药店的抗病毒药品、口罩、消毒用品等进行动态监测，管控趁机哄抬物价、医用耗材价格等违规行为，保证市场供应充足、稳定。三是扶持企业复工复产。开展阶段性减征和缓缴企业职工基本医疗保险费工作，惠及全县xxxx余家企业，阶段性减征x-x月份职工医疗保险费xxxx万元。同时，开设医保服务专线、医保窗口微信群，引导企业和市民进行“网上办”、“掌上办”，减少人群聚集，降低交叉感染风险。
（二）凝心聚力真抓实干，确保完成各项目标任务
1、推进医保改革工作。一方面推进多元复合式医保支付方式改革。以“控基金”和“提质量”为双目标，实施基金支出总额预算管理，开展住院费用按DRGs付费方式，在全县xx家定点医疗机构实施DRGs点数法付费方式，病组入组率达xxx%。截止x月底，城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结余额达xxxx.x万元，职工医疗保险住院统筹基金结余额达xxxx.x万元。开展门诊按人头付费改革。引导基层签约医生主动为参保人提供全过程健康管理。联合卫健、财政等部门制定对医共体医院的相关考核办法，编排xxxx年医共体门诊按人头总额预算金额，与医共体签订门诊按人头付费改革医疗服务补充协议，实行协议管理。另一方面深化药品集中采购制度的改革。全力确保国家药品带量采购落实，做好国家组织药品集中采购和使用试点扩围第一批、第二批的实施工作。配合省局做好医用耗材和部分仿制药带量采购工作，公立医疗机构平台采购率力争达到xxx%，国家谈判药品xx个药品执行率达到xxx%。
2、加强医保基金监管。一是加强医保基金绩效管理。全力做好医保基金决算和预算编制工作，开展基金运行分析，及时预警基金运行风险，对于支出增速过快的医药机构，开展约谈。二是建立和完善医保基金监管制度。建立和完善协议管理制度，在全市率先制定《xx县基本医疗保险定点医疗机构服务补充协议》，规定x月x日起民营定点医疗机构销售药品目录中无医保支付价的中成药，医保基金不予以支付，一定程度上减少了医保基金支出。x月份，全县定点民营诊所（门诊部）医保基金支出xxx.xx万元，比x月份减少xxx.xx万元，降幅达xx.xx%。三是持续开展打击欺诈骗保专项行动。深入实施基金监管三年行动计划，构建“互联网+监管”综合监管体系，高质量开展“打击欺诈骗保，维护基金安全”集中宣传月活动，持续保持高压态势。截止xx月底，共巡查定点医药机构xx家，暂停定点医药机构服务协议xx家，告诫xx家，解除协议x家，移送公安x家，追缴违规资金并处违约金共计xxx.xx万元；查处个人欺诈骗保行为xx例，移送公安x例，追回医保基金xx.xx万余元。开展医x点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作，经自查，共涉及违规金额xxx.xx万元。四是建立大数据监管平台。建立阳光智能审核系统、进销存系统、视频监控系统协调配合的大数据反欺诈风险控制体系。通过上传的病案数据与阳光智能监管平台比对，对定点医疗机构上传的费用进行全面审核，加强对异常数据监测，规范医务人员临床诊疗行为、收费标准、药品使用。至xx月底，全县智能审核系统共审核单据xxx余万条，经与定点医药机构确认，最终扣款xxx万元。
3、深化“最多跑一次”改革。一是打造标准化经办服务体系。医保经办着力在制度、环境、规程、督评上形成标准化体系。逐步增加医保窗口个数，优化服务环境。截止xx月底，新增医保窗口x个，办件量xxxxx件。二是推动经办服务扩面延升。充分发挥医院医保办、医银联通、乡镇便民服务平台作用，加强经办人员业务培训，引导市民“就近办”、“家门口办”。优化“网上办”、“掌上办”事项流程，受理率达到xx%以上。三是提升经办服务水平。推进全病种刷卡结算，实现所有统筹区特殊病种（规定病种）省内异地就医刷卡结算；扩大异地定点，符合条件的有住院业务的医院全部纳入跨省异地就医直接结算；推进长三角医保一体化，实现与沪、苏、皖地区异地就医门诊结算互联互通；全面推广应用医保电子凭证，推进就医购药过程全程电子化。
4、推进医保惠民政策落实。严格落实医保惠民利民理念，以医保扶贫工作为重点，推动解决贫困人口“两不愁、三保障”。一是全面落实医疗救助政策。出台《xx县医疗救助工作实施细则》，持续巩固医疗救助政策落实率达xxx%，符合条件困难群众资助参保率达xxx%，“一站式”结算实现率为xxx%，做到应保尽保、应救尽救、即时结报。截止xx月底，全县资助贫困人口参保x.xx万人，资助个人缴费参保xxx万元；医疗救助xxxx人，直接救助金额xxx.xx万元。一站式结算xxxxx人次，直接助金额xxx.xx万元，全面实现医疗救助三个百分百的目标。二是确保参保扩面全覆盖。今年是实行城乡居民医保基金由税务部门统一扣缴的第一年。年初，县医保局全面协助县税务部门，做好征缴政策宣传和指导服务，并积极推行就近办、网上办、掌上办，方便群众缴费，超额完成了省下达的目标任务。xxxx年，我县基本医疗保险参保人数达到xx.xx万人，参保率达xx.xx%。三是提升城乡居民慢性病门诊待遇。参加城乡居民医疗保险的高血压、糖尿病等慢性病患者在参保地定点医药机构发生的门诊医疗费用限额提高xxx元/人.年。
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