建设工程施工安全监督申请表

监督号：

填表事项说明

1、工程需详细注明项目所在地址。

2、在上述“□”内按工程所属类别打“√”。

3、安全生产承诺书总共分六类，建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人分别作出承诺，并加盖企业公章。

4、建设单位提供的临时设施费支付计划必须明确支付金额及按进度支付的比例计划。

5、申报表一式四份，其中监督机构两份，建设单位、施工总承包单位各一份。

南 昌 市 建 设 工 程 项 施工安全监督申请表

(房建及市政类)

工程名称： 建设单位： 施工单位： 监理单位： 申报日期：

南昌市建筑行业安全管理监督站 制目

一、 工程概况

工程名称 工程地址 建筑面积（M2） 工程造价（万元） 工程类型 □房建 □装饰 □市政 □其他 工程规模 □单体工程 □群体工程 计划开工合同工期日期 年 月 日 (天) 天 建设单位 项目 负责人 电话 设计单位 联系人 电话 勘查单位 联系人 电话 施工单位 项目 经理 B证编号 电话 C证编号 电话 安全员 C证编号 电话 C证编号 电话 监理单位 项目 总监 资格证号 安全考核证号 总监 电话 代表 资格证号 安全 安全考核监理员 证号 电话 二、资料审查

序号 资料名称 审查情况 1 中标通知书或依法确定施工、监理单位的相关文书，施工合同、监理合同原件备审，复印件加盖单位公章留存。 □ 2 安全生产承诺书：建设单位法人代表、项目负责人；施工单位法人代表、项目经理；监理单位法人代表、项目总监。 □ 3 施工单位项目经理，安全员安全生产考核证书；监理单位总监、专职安全监理员安全考核证书原件（需压证存档），并提供证书复印件。 □ 4 建筑施工项目工伤保险参保证明 □ 5 经安监机构复核同意的建设工程安全生产条件审查表及危险性较大的分部分项工程清单 □ 6 建设单位按要求缴纳安全生产文明施工措施费的资料 □ 7 建设单位提供临时设施费支付计划及对现场安全生产、文明施工要求和措施的资料 □ 三、申报审批

施工单位： 监理单位： 建设单位： 申 报 意 见 （盖 章） （盖 章） （盖 章） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 经审查，申报单位申报文件、资料等情况符合建设工程安全监督有关规定，同意建设单位对该工程进行施工安全监督申请。 该工程监督号为： 。 审 批审查人签字： 意 见 监督机构负责人签字： （盖 章） 年 月 日 一、监督机构自同意工程施工安全监督申请后，对该工程实施安全监督，建设、施工、监理、勘察、设计等工程建设责任主体必须认真履行安全生产职责，自觉接受监督机构及安全监督人员监督管理。 二、工程项目因故中止施工的，建设单位应向监督机构申请办理中止施工安全监督手续；中止施工的工程项目恢复施工，建设单位应当向监督机构申请办理恢复施工安全监督手续；工程项目完工办理竣工验收前，建设单位应当向监督机构申请办理终监止施工安全监督手续。 督三、有下列情形之一的，监督机构和施工安全监督人员不承担责任： 申明 （一）工程项目中止施工安全监督期间或者施工安全监督终止后，发生安全事故的； （二）对发现的施工安全违法行为和安全隐患已经依法查处，工程建设责任主体拒不执行安全监管指令发生安全事故的； （三）现行法规标准尚无规定或工程建设责任主体弄虚作假，致使无法作出正确执法行为的； （四）因自然灾害等不可抗力导致安全事故的； （五）按照工程项目监督工作计划已经履行监督职责的。

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