意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准(2)

指导：

?一、由于各机构执行标准不一致，有的归为治疗费，有的归为手术费，导致赔付标准的不一致。 ?二、此类治疗费用的归属主要依据当地卫生主管部门及物价部门核定。 ?三、原则上依据当地卫生主管部门及物价部门核定标准处理。

十二、客户要求公司退还发票原件问题

问题：费用型医疗险合同约定理赔申请时需提交发票原件，但未明确提示必须留存，若客户要求公司退还发票原件，如何处理？ 指导：

一、原则上：根据补偿原理，我司在费用型医疗险理赔中如赔付金额超过了被保人自负金额一半的话，要求收取医疗费发票原件，结案后将该原件贴入案卷归档。

二、若客户坚持要求退还并有可能导致诉讼的，可作协议处理。给付时需在医药费发票原件上盖章、注明给付金额。

十三、被保险人在意外伤害180天后要求进行伤残鉴定问题

问题：被保险人在意外伤害180天后要求进行伤残鉴定，如何处理 ？ 指导：

一、意外伤害险的责任期限为180天。原则上应以此为残疾鉴定日，在实际操作中并非所有被保险人都能准时进行鉴定，对于过期一月内的鉴定可视同180天处理。

二、过期半年内所作鉴定，若无证据表明有其它逆选择等掺杂因素，可酌情放宽处理。并按照合议案件类型处理，由理赔部形成合议笔录并书面卷宗存档备查。

三、对于超过一年者，原则上要求对方举证意外伤害为残疾的直接原因。

6

十四、无照驾驶、无有效驾驶证、无有效行驶证问题

问题：何种情形可认定为无照驾驶？何种情形可认定为无有效驾驶证？何种情形可认定为无有效行驶证？ 指导：

一、无照驾驶包括未获得驾驶证、驾驶证被依法注销、吊销。

二、无有效驾驶证包括驾驶证超过有效期限、驾驶证被吊扣、持学习照未在指定教练陪同指导下并按指定的时间、线路行驶者。

三、无有效行驶证包括被保险人驾驶未按期进行年检的车辆出险及出险当时未年检出险后车辆补检者。

十五、不满足理赔申请材料的案件处理问题 问题：不满足理赔申请材料的案件如何处理？ 指导：

一、极个别不完全满足理赔申请材料的案件，排除故意行为和逆选择等道德风险后，可以根据具体案件具体客观分析。

二、按照程序处理：柜面受理简易案件由资深核赔人审核签字；常规案件按照合议案件类型处理，由理赔部形成合议笔录并书面卷宗存档备查。

十六、境外出险处理相关程序问题 问题：境外出险如何处理？ 指导：

7

1、 境外发生保险事故的理赔程序。

客户在境外出险后应及时向公司报案，并须根据条款规定准备相关索赔文件（被保险人身

份证明、死亡证明、事故证明、受益人身份证明等），这些文件须经客户居住国公证部门公证及我国驻该国使馆的确认。 2、 如何认定“本公司认可的医疗机构”。

由于世界各国政治经济发展水平不一，“本公司认可的医疗机构”仅限于由政府投资管理的公立医院。

3、 境外宣告死亡处理。

由于各国政治法律制度的不同，境外宣告死亡应根据各国的法律规定办理，死亡宣告证明同样须经客户居住国公证部门公证及我国驻该国使馆确认。

十七、关于责任免除中精神疾患处理问题 问题：关于责任免除中精神疾患如何处理？ 指导：

在国际疾病分类（ICD-10，1992）中，精神疾病称为精神障碍，分为十类，每类包括轻重不同的情况。精神病一词，目前只指精神障碍中最严重的情况。

情感障碍近年来在国外改称心境障碍。主要表现为情感的高涨（躁狂症）、低落（抑郁症）或交替出现（双相情感障碍）。情感障碍严重者称为情感性精神病。 F0器质性（包括症状性）精神障碍 F1精神活性物质所致精神障碍 F2精神分裂症等障碍 F3情感障碍

F4神经症性、应激性及躯体形式障碍

8

F5伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征 F6成人人格与行为障碍 F7精神发育迟滞 F8心理发育障碍 F9童年及少年期精神障碍

十八、“麻醉意外”是否属于“意外”问题

问题：“麻醉意外”是否属于保险责任中所指“意外”？ 指导：

麻醉意外不属于条款所指意外 一、保险的特征“可保风险”来看

“可保风险”导致的损失必须具有随机性，即损失的发生应该由不可预料的事件所导致。由医

疗鉴定书可知，本案属麻醉意外，即被保险人的死亡是由于对某种麻醉品具有特异体质所致。对于对某种麻醉品具有特异体质的人来说其死亡具有必然性，也即属于可以预料的事件。 二、意外事故的要件来看

1.

本案不具备意外事故的“外来性”要件。正常剂量的麻醉品并非本案致人死亡的直接

原因，只是诱因，其死亡原因是被保险人自身的特异体质。 2.

本案不具备意外事故的“突然性”要件。被保险人的整个手术麻醉过程是规范有序进

行的。 3.

本案不具备意外事故的“非本意性”及 “不可预料性” 要件。被保险人是自愿手

术麻醉，对可能发生的麻醉、手术意外是知晓并签字同意的。

9

十九、蚊虫叮咬导致疟疾是否属于意外 问题：蚊虫叮咬导致疟疾是否属于意外？ 指导：

蚊虫叮咬导致疟疾为意外伤害依据不足。理由如下：

条款约定的意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。（1）从条款定义分析，意外伤害的前提条件是使身体受到伤害的特定事件的存在，而蚊虫叮咬是生活中的自然现象，并不构成特定的意外伤害事故。（2）从医学文献分析，疟疾是一种因蚊虫叮咬后疟原虫在体内繁殖引发的疾病，蚊虫叮咬作为疟疾的传播途径，已归属该疾病的定义范畴，这显然不符合意外伤害的“非疾病”要件。（3）从常理分析，疟疾是以蚊虫为传播介质的地区传染病，患者多为蚊虫叮咬所致，难道都是意外伤害？

因此，蚊虫叮咬导致疟疾不能认定为意外伤害。

二十、意外伤害一百八十日后的治疗费用以及意外伤害医疗“内固定取出术”是否赔付

问题：从意外伤害事故发生之日起一百八十日后的治疗费用是否赔付？意外伤害医疗“内固定取出术”在事故发生之日180天后，是否赔付。 指导：

根据相关条款，如果意外伤害保险事故发生在保险期限内，且被保险人在意外伤害事故发生之日起一百八十日内进行的合理治疗，我公司应承担相关保险责任。据此我们可以认定，从意外伤害事故发生之日起一百八十日后的合理治疗费用不予以赔付。另外按照条款约定意外骨折后超过一百八十日的内固定取出术费用应不属保险责任，但考虑到此类手术时间限制的特殊性，且内固定的安装时间确实在意外事故发生之日起的一百八十日内，故今后此类案件可考虑机构作个案给付处理。

10

百度搜索“77cn”或“免费范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，免费范文网，提供经典小说综合文库意健险及健康险理赔常见问题作业指导标准(2)在线全文阅读。