鲁安监发〔2011〕150号（关于认真做好危险化学品企业安全生产标(3)

自评人员

自评组 组长 姓 名 自评员证书编号 签 字 成员 评审人员培训合格证书编号 签 字 外聘专家 姓 名 - 11 -

- 12 -

企业名称： 企业地址： 电话： 传真： 邮编： 自评日期： 年 月 日 至 年 月 日 自评目的： 自评范围： 自评准则： 企业主要参加人员： 企业的基本情况： 13

文件自评综述： 法律法规符合性综述： 现场自评综述（与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等）： 自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论： 自评结论： 其他： 自评组长： 审批人/日期： 年 月 日 自评单位盖章 14

附件5

危险化学品从业单位安全生产标准化

评审申请书

单位名称：

15

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