泌尿外科特殊医疗器材使用知情同意书

四川省第二中医医院

泌尿外科特殊医疗器材使用知情同意书

患者 性别 年龄 岁 住院号 于 年 月 日在我院泌尿外科 床住院治疗。

经检查诊断为

经讨论拟行 手术治疗。

主管医生已向患者及其代理人交代该治疗需使用特殊医疗器材（具体见附表），并详细介绍了不同医疗器材的应用范围、性能特点及价位等。患者及其代理人经慎重考虑后同意选择并使用特殊医疗器材。

如治疗中需要临时加用器材或不宜使用上述器材需改用其他器材时，患者及其代理人同意在医生告知代理人的情况下使用（紧急情况下除外）。

谈话医生签字 患者签字 主管医生签字 患者代理人签字 日期 日期

泌尿外科手术特殊医疗器材项目表

耗材名称

输尿管支架管 输尿管支架管

输尿管支架管（可操控）

球囊尿道/输尿管扩张套装 球囊尿道/输尿管扩张导管 压力泵 斑马导丝

镍钛诺导丝（超滑导丝） 指引钢丝

输尿管导管/插管 输尿管导管/插管

肾造瘘套装 肾造瘘套装 剥皮鞘 剥皮鞘

肾穿刺造瘘导管 肾穿刺造瘘导管 球囊肾造瘘导管

无张力悬吊带（TVT） 无张力悬吊带（TVTO） 无张力悬吊带 (TVTS) 前盆底修复系统 后盆底修复系统 全盆底修复系统 佳美诗网片

直型吻合器 切割缝合器 切割缝合器钉枪 腹腔镜切割缝合器 一次性穿刺鞘

其他特殊医疗器材

品牌

巴德（进口） 莱凯（进口） 巴德（进口）

巴德（进口） 强生（进口） 麦瑞特（进口） 莱凯（进口） 巴德（进口） 波士顿（进口） 莱凯（进口） 巴德（进口）

莱凯（进口） 库利艾特（进口） 莱凯（进口） 库利艾特（进口） 莱凯（进口） 巴德（进口） 莱凯（进口）

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