残疾人机动轮椅车燃油补贴申请审批登记统计表

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年度

县（市、区） 乡（镇、街道）

姓 名 年 龄 残疾证号 联系电话 家庭住址 机动轮椅车品牌 机动轮椅车正规发票号 性 别 民 族 机动轮椅车型号 机动轮椅车 购买年份 个人2寸 免冠照片 申请人承诺上述所有内容真实、有效，并承担由此产生的法律责任。 申请人签字： 年 月 日 镇、办残联初审意见： 盖 章 年 月 日 区残联复核意见： 盖 章 年 月 日 户口本首页及本人页复印件、身份证复印件、残疾人证复印件、购车正规发票复印件、申请人所在村委会（社区街道）车主证明材料粘贴处 此表格一式三份，区残联留一份，镇、办残联留一份，村、居残联留一份

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