2017年广东专插本体检表

2017年广东省普通高校本科插班生体格检查表

准考证号：

市 县（市、区） 考生签名：

姓名 性别 民族 现住所及 通讯处 出生 职业 年 月 日 婚否 半身一寸 脱帽相片 体检医院 体检章 文化程度 籍贯 原毕业学校或工作单位 既往病史 （以上由考生本人如实填写） 裸眼视力 眼科 其他 眼病 右 公尺 色觉检查 右 左 矫正视力 右 矫正度数： 左 矫正度数： 彩色图案及编码： 正常□ 色弱□ 色盲□ 全色盲□ 单颜色识别： 红□ 绿□ 紫□ 蓝□ 黄□ 正常□ 迟钝□ 丧失□ 医师意见 （签字） 1.眼 科 2.耳鼻喉科 3.口腔科 听力 耳鼻喉科 嗅觉 左 公尺 耳鼻咽喉 正常□ 异常□ 耳鼻喉科异常 牙齿：正常□ 异常□ 口腔异常 唇腭：正常□ 异常□ 口腔科 口吃：否□ 是□ 身高： 厘米 体重： 公斤 面部： 正常□ 异常□ 脊柱： 正常□ 异常□ 关节： 正常□ 异常□ 医师意见 签字 皮肤: 正常□ 异常□ 外科 颈部：正常□ 异常□ 四肢：正常□ 异常□ 外科异常 1

血压 发育情况 神经系统 内科 呼吸系统 收缩压： kpa 舒张压： kpa 良好□ 差□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 医 师 意 见 签字 心脏及血管 正常□ 异常□ 肝 脾 胸部透视 内科异常 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 正常□ 异常□ 胸透异常 转氨酶：正常□ 异常□ 肝功能 肝功能异常： 医 师 意 见 签字 体检结论 体检医院意见 复审意见 备注

注：1.“既往病史”一栏考生必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即

使已录取入学，也必须取消入学资格。

2.体检医师应在检查项目结果的正常或异常等后的空格打“√”。

3.体检标准按《普通高等学校招生体检指导意见》及教育部、卫生部有关文件要求执行。

体检日期：二О一 年 月 日

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