4.20血液净化管理(2)

维护制度。 【B】符合“C”，并 对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题与缺陷有改进措施。 科室的设备管理督导记录。 数据或实例显示，设备操作 【A】符合“B”，并 规范,设备维修响应及时,使设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完整，改进措施落实。 用、维修记录完整,改进措施落实。 【C】 医院血液透析管理制度中 1.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案。 有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的 处理预案，常见并发症(透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛2.有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、和背痛、皮肤瘙痒、失衡皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透综合征、透析器反应、心析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。 律失常、溶血、空气栓塞、4.20.2.4 发热、透析器破膜、体外循环凝血)的紧急处理流有紧急意外情况与并发症程。 桌面演3.对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。 紧急意外情况应急预案与访谈血透室人员，的紧急处理预案。 并发症处理流程培训记录练。 4.对应急预案与处理流程有演练（至少每年一次），有讨论与评价记录。 和演练记录。 【B】符合“C”，并 1.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。 2.按规定实施不良事件无责报告。 【A】符合“B”，并 对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 意外情况及并发症登记资 料及分析总结的资料 不良事件报告记录 数据或实例显示，紧急意外 情况应急与并发症处理管理持续改进有成效。 二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）

评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 结果

4.20.3 执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 【C】 1.有医院感染管理的相关制度。 2.有传染病患者隔离制度与具体措施。 3.有医院感染紧急情况的处理预案，并能定期演练。 4.20.3.1 【B】符合“C”，并 执行医院感染管理的相关1.职能部门和科室检查制度落实情况，对存在问题与缺陷有改进的措施。 制度与流程。 医院血液透析管理制度中访谈血透室人员，桌面演 有医院感染管理相关制度，练。 有传染病患者隔离制度与具体措施，有医院感染紧急情况的处理预案。 主管部门和科室对血液透析室院感防控的督导记录。 2.建立医院感染控制监测制度，收集感染控制指标，开展环境卫生学监测和感血液透析室院感监测记染病例监测。 录。 【A】符合“B”，并 数据或实例显示，血液透医院感染管理与相关职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪评价，持续改进析室医院感染管理工作持有成效。 续改进有成效。 【C】 医院血液透析管理制度中1.有接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅有接诊制度,血液传播性疾毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。 病初次筛查和复查的规定,2.乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分血液传播性疾病患者分区4.20.3.2 分机透析的规定，知情同别在各自隔离透析治疗间或者隔离透析治疗区进行专机血液透析。 意与授权委托的规定。 患者进入血液净化室前进3.向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血液透析知情同意书。 行血液传播性疾病检测。 【B】符合“C”，并 有职能部门监督检查记录，科室对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪，评价改进成效。 主管部门与科室的督导记录。 【实地访视】乙肝、丙肝、 梅毒及艾滋病患者的分区分机治疗情况。 【个案追踪】 5份透析病历。 数据或实例显示，血液传播 性疾病防控持续改进有成效。

【C】 1.按照《医疗废物管理条例》对医疗废物进行正确分类和处理。 2.废弃的一次性物品登记后进行毁形、焚烧处理。 3.废液排入污水处理系统。 4.20.3.3 医疗废物管理符合有关规定。 【B】符合“C”，并 职能部门定期监督检查，对存在的问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 医院感染管理与职能部门对医疗废物管理进行追踪评价，有持续改进。 4.定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，有记录。 医院血液透析管理制度中 有医疗废弃物管理的规定。 登记记录。 【实地访视】废液排入污水处理系统。 对反渗机和供水管路进行 消毒和冲洗的历史记录，冲洗后检测消毒剂残留量的历史记录。 主管部门的督导记录。 数据或实例显示，医疗废物 管理持续性改进有成效 4.20.4 血液透析机与水处理设备符合要求。 【C】 1.血液透析室设置 4 个以上透析单元，血液透析机符合国家要求。 2.有设备档案与记录，每一台透析机都建立档案，档案内容至少包括透析机的出厂信息（技术信息和操作信息）、操作运行和维修记录等。 4.20.4.1 血液透析机符合国家要求。 4.有操作运行和维修记录。 【B】符合“C”，并 1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2.职能部门进行追踪与成效评价。 【实地访视】血液透析室 的透析单元。 【实地访视】在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常。 透析设备档案，包括使用3.在用的透析机运转正常，超滤准确、监测系统和报警系统工作正常，有定期与维护记录。 校验记录。 主管部门对设备管理的督导记录

【A】符合“B”，并 各项工作记录完整。 数据或实例显示，血液透析 室的设备管理持续改进有成效。

二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）

评 审 标 准 评 价 要 点 资料审阅 现场检查 【实地访视】血液透析室 的水处理设备。 结果 4.20.4 血液透析机与水处理设备符合要求。 【C】 1.水处理设备符合国标要求。 2.有设备档案与记录，至少包括水处理设备的出厂信息（技术信息和操作信息）、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。 4.20.4.2 3.反渗水供应线路上不设开放式储水装臵，防止二次污染的措施。 在用水处理设备的前处理4.有操作运行和维修记录。 和反渗机运转正常、供应充足的反渗水。 【B】符合“C”，并 1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2.职能部门进行追踪与成效评价。 【A】符合“B”，并 各项工作记录完整。 4.20.4.3 【C】 1.各种透析器材符合国家标准，存放在符合条件的库房内。 主管部门对设备管理的督导记录 透析设备档案，包括使用与维护记录。 【实地访视】反渗水供应线路。 数据或实例显示，血液透析 室的设备管理持续改进有成效。 【实地访视】透析器材与 存放库房。

各种透析器材管理符合要2.有提取使用流程与登记制度。 3.使用前认真检查，无过期、破损现象。 求。 4.记录相关的不良反应，并有应对处理流程。 【B】符合“C”，并 1.科室对存在问题与缺陷有改进措施。 2.职能部门进行追踪与成效评价。 【A】符合“B”，并 医院血液透析管理制度中有透析器材提取使用流程（使用前检查）与登记制度，不良反应记录与处理的规定。 主管部门对设备管理的督导记录。 数据或实例显示，血液透析 医院感染管理与职能部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价，有持续室的设备管理持续改进有成效。 改进。 4.20.5 透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 【C】 1.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。 4.20.5.1 有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。 2.有完整的水质量监测记录。 水的要求管理。 （2）透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测（前处理系统）。 （3）透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 医院血液透析管理制度中有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。 原始的完整的水质量监测记录： (1)透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协的要求管理。 (2)透析用水定期进行残余氯及硬度检测及电导率监测(前处理系统)。 (3)透析液内毒素和反渗水化学污染物检测合格。 （1）透析用水符合相关规范。参照美国医疗器械协会（AAMI）对血液透析用会(AAMI)对血液透析用水

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