循证医学完整版(1)(2)

7【多选题】

证据评价的基本要素包括（bcd ）。 A研究者的学术权威性 B内在真实性 C临床重要性 D适用性

E是否为自己所需

8【多选题】

证据评价的基本方法是（ bde ）。 A首先阅读结果与结论

B初筛临床研究证据的真实性和相关性 C只要阅读摘要

D确定研究证据的类型

E根据研究证据类型进行评价

9【简答题】

如何判断证据的内部真实性？

考核证据的内部真实性（internal?validity），重点是（1）分析是来自什么样的研究设计方案，有否恰当的对照组；（2）分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；（3）分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全；（4）分析终点指标是否确切、有何偏倚存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何？（5）资料收集、整理、统计分析是否合适？特别是否作了重要临床特点的分层分析（stratifying?analysis），结果与结论是否真实和可靠。

10【简答题】

研究证据为什么要进行评价？

海量出现又良莠不齐的临床研究证据，只有经过遵循临床流行病学/循证医学的原则与方法的严格评价，表明其具有真实性、临床重要性和适用性，才能应用于临床实践，对疾病的诊治产生积极的作用。

11【简答题】

评价证据应持何观点？

评价证据的正确观点是：方法学评价是基础；结果的真实性评价是重点；评价要选择恰当的指标；评价要力求全面系统；评价要富有建设性；正确认识阴性结果。

12【简答题】

试述证据评价的基本内容。 评价研究证据时，应对研究工作的全过程进行全面的评价。具体内容包括：研究目的（假说）、研究设计、研究对象、观察或测量、结果分析、质量控制、结果表达、卫生经济学、研究结论，评价者最后应全面总结以上各方面的评价结果，提出改进研究或如何使用该证据的建议。

13【简答题】

何为二次研究证据（Secondary studies）？

即根据原始论著进行综合分析、加工提炼而成，包括：Meta-分析、系统评价、综述、评论、述评、实践指南、决策分析和经济学分析等。

14【简答题】

评价临床研究证据的基本内容是什么？ 不论那一种临床医学文献，都应从文献的真实性、临床重要性和实用性三方面进行评价。

5.4

某临床医生欲开展一项系统评价，研究在常规治疗的基础上加用阿托伐他汀20mg/天治疗动脉粥样硬化48周后颈动脉动脉内膜中膜厚度（IMT）的改变，经检索和筛选文献后，最终纳入8篇文献，并提取了文献中阿托伐他汀治疗组治疗前后IMT的变化值及其标准差，以及常规治疗组治疗前后IMT的变化值及其标准差。采用随机效应模型进行Meta分析，获得下图结果。

（1）上图中Chi2=54.41，df=7（P<0.00001），I2=87%说明什么？

（2）上图中Z=4.62（P<0.00001）说明什么？本研究得出的结论是什么？

（1）卡方值为54.41，自由度为7，此卡方值的p值＜0.00001，I2=87%>50%，认为各试验间存在异质性，需要进一步做亚组分析或meta回归。

（2）采用随机效应模型的meta分析结果发现，对于总体效应的z检验：P<0.00001，差异显著，此时总体可信区间亦在中线一侧。即试验组和对照组有差异，有统计学意义。即与常规治疗相比，加用阿托伐他汀可降低颈动脉动脉内膜中膜厚度。 本研究得出的结论：与常规治疗相比，加用阿托伐他汀可降低颈动脉动脉内膜中膜厚度。但由于各试验间存在一定程度的临床异质性，实际上不宜笼统的进行meta分析，需要进一步做亚组分析以减少各试验间的临床异质性程度。

章节测试5

讨论

Meta分析是对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析，其目的在于增大样本含量，减少随机误差所致的差异，增大检验效能。但是，如果纳入的研究在临床和方法学上各研究不同质，得出的结论也不可信。meta就没有意义了。所以，合并效应量之前，一定要进行异质性检验。那如何处理异质性呢？

I2统计量反映异质性部分在效应量总的变异中所占的比重。当I2=0时，表明没有观察到异质性，I2统计量越大异质性越大。当I2>50%时，认为异质性存在。

如果各项研究齐性，可采用固定效应模型。而如果存在异质性，可通过以下几种方法：1.改变结果变量的指标，可能有助于去除异质性。如二分类变量可由绝对测量标度变为相对测量标度，连续型变量可转化为对数形式。2.选用随机效应模型合并效应量。实际上是计算多个原始研究效应量的加权平均值以研究内方差与研究间方差之和的倒数作为权重，调整的

结果是样本量较大的研究给予较小的权重，而样本量较小的则给予较大的权重，这样可以部分消除异质性的影响。3.探讨异质性的来源、按亚组分析。4.进行meta回归及混合效应模型等。

若是具有统计学异质性，可采用方法1、2；若是临床、方法学异质性，可采用方法3、4；若异质性过于明显，可考虑放弃meta分析。同时应当注意，无论采用何种方法进行meta分析，都应当进行敏感性分析，以评估数据和使用方法的不确定性假设对合并结果的稳健程度的影响。

1【单选题】

有关系统评价，下列哪种描述不正确（ e）。 A是一种文献综述形式

B每篇系统评价只针对一种临床问题，如治疗 C要收集发表和未发表的文献 D必须对纳入文献进行质量评价

E每篇系统评价均要进行定量分析，即Meta-分析

2【单选题】

有关系统评价，下列哪种描述不正确（ a ）。 A是针对随机对照试验而进行 B多数为一种回顾性研究

C系统评价可以是定性的，也可以是定量的分析 D系统评价的质量与纳入的原始研究质量密切相关 E系统评价是一种研究方法

3【单选题】

有关Meta分析的描述不正确的是（ e ）。

A数值变量资料可以选用均数差值（MD）或标准化均数差值（SMD）作为效应量

B二分类变量资料合并效应量的估计方法包括Mantel-Haenszel法、Peto法、方差倒置法等

CMeta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析

D分类变量资料，可选择OR、RR、AR和NNT等作为效应量

E固定效应模型与随机效应模型的选择完全取决于异质性检验的结果

4【简答题】

传统文献综述与系统评价的区别？

1.研究的问题：叙述性文献综述涉及的范畴常较广泛，系统评价常集中于某一临床问题； 2.原始文献来源：叙述性文献综述常未说明、不全面，系统评价明确，常为多渠道； 3.检索方法：叙述性文献综述常未说明，系统评价有明确的检索策略；

4.原始文献的选择：叙述性文献综述常未说明、有潜在偏倚，系统评价有明确的选择标准；

5.原始文献的评价：叙述性文献综述评价方法不统一或未评价，系统评价有严格的评价方法； 6.结果的综合：叙述性文献综述多采用定性方法，系统评价多采用定量方法；

?7.结论的推断：叙述性文献综述有时遵循研究依据、较主观，系统评价多遵循研究依据，较客观；

8.结果的更新：叙述性文献综述未定期更新，系统评价定期根据新试验进行更新。

章节测试6

讨论

1【简答题】

遇到临床病例，如何准确用PICO组成方式构建问题？

在构建一个具体的临床问题时，可采用PICO格式。P指特定的患病的人群（population/participants），I指干预（intervention/exposure），C指对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparator/control），O为结局（outcome）。每个临床问题均应由PICO四部分构成。

1【简答题】

简述循证医学实践对临床医学的意义。

1.促进医疗决策科学化避免乱防乱治，浪费资源，因而可提高临床医疗及预防医学水平，促进临床医学与预防医学的发展；

2.促进临床与预防医学教学培训水平的提高，培训素质良好的人材，紧跟科学发展水平； 3.发掘临床与预防医学难题，促进临床医学、预防医学与临床流行病学科学研究； 4.提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化； 5.有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。

2【简答题】

一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？请根据上述临床问题用PICO组成方式构建问题。 P：慢性乙肝患者 I：拉米夫定 C：安慰剂

D：肝硬化/肝癌的发生率

3【简答题】

患者，男性，40岁，因肝功能转氨酶反复异常7月到我院门诊求诊。患者7月前因常规体检发现ALT120u/L，AST 80u/L，A 40g/L，G39g/L，至今无明显不适，无烟酒嗜好。大哥一年前因肝癌死亡，化验三大常规正常，除ALT/AST升高外，其余酶谱均在正常范围内，HBV-DNA 5X105 、HbsAg、HBeAg、HBcAb均（+）。体检时除发现患者有抑郁倾向，余无特殊。在此基础上，根据临床治疗指南，该患者符合慢性乙型肝炎诊断，同时有抗病毒治疗指证。提出的问题是用何种药物抗病毒治疗？由于患者有抑郁倾向，因此不宜用干扰素治疗，而抗病毒药物有多种，选用哪一种更有效呢？我国已有的抗病毒药物有恩替卡韦，阿德福韦、替比夫

定。而替诺福韦是新一代抗病毒药，其效果是否会更好？请根据目前临床问题，以PLCO格式将其格式化，以便进一步检索。

该问题是有关治疗的问题。P为我们的治疗对象，I为新药替诺福韦，O为结局，C为已有的对照药物，观察其抗病毒效果包括HBV-DNA下降，组织学改善及e抗原转换等。 抗病毒治疗的PICO： P：Chromic HBV hepatitis I：Tensfovir

C：adefovir (entecaviy tebivudine)

O：HBV-DNA reduction,histological improvement

期末测试

1 妇产科学

2【简答题】

请结合你的专业，就干预性研究，按照PICOS构建一个临床问题。

P（患者）：排卵障碍患者 I（干预措施）：尿促卵泡素 C（对照措施）：尿促性素 O（结局）：排卵的成功率

构建问题：尿促卵泡素能否增加排卵障碍患者的排卵成功率？是否优于尿促性素？

3【简答题】

依据你所选择的系统综述形式，简要写出对应的系统综述/Meta分析的实施步骤。 拟定主题，研究背景与目的，制定研究方案（可按PICO构建问题并设计方案），检索、 选择和评价有关素材(原始文献)，数据提取，综合有关数据或资料，综合效应量分析，得出结论。

4【简答题】

试述Meta分析时异质性来源及其处理流程。 异质性来源：

一类是研究内变异，即使两个研究的总体效应完全相同，不同的研究由于样本含量不同，样本内的个观察单位可能存在差异，可得到不同的结果，但与实际效应相差不会很大。当样本含量较大时，抽样误差相对较小。另一类是研究间变异，即使干预的措施和其他情况都一样，由于研究对象来自不同的总体以及偏倚的控制等诸多方面存在差异，其实际效应也不相同。

处理流程：

如果存在异质性，可通过以下几种方法：1.改变结果变量的指标，可能有助于去除异质性。如二分类变量可由绝对测量标度变为相对测量标度，连续型变量可转化为对数形式。2.选用随机效应模型合并效应量。实际上是计算多个原始研究效应量的加权平均值以研究内方

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