广东省医疗保险省内异地就医直接结算经办规程(暂行)(7)

附件18：

广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付明细表（职工医保） （参保地用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：各市经办机构名称（章）： 就医所属市： 就诊医疗医疗机构参保人姓名 业务交接号： 医疗费用总额 大病保险 单位：元 实际支付金额 序号 社会保障卡/身份证号码 住院号 入院日期 出院日期 结算日期 入院诊断 出院诊断 住院天数 个人自负金额 记账金额 补拔/补扣金额 就诊类别 备注 机构 编码 1 2 3 4 5 合计： 个医疗机构

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

备注：补拨的金额前用“+”进行标记。补扣的金额前用“—”进行标记。

附件19：

广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付明细表（城乡居民医保） （参保地用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：各市经办机构名称（章）： 就医所属市： 就诊医疗医疗机构参保人姓名 业务交接号： 医疗费用总额 大病保险 单位：元 实际支付金额 序号 社会保障卡/身份证号码 住院号 入院日期 出院日期 结算日期 入院诊断 出院诊断 住院天数 个人自负金额 记账金额 补拔/补扣金额 就诊类别 备注 机构 编码 1 2 3 4 5 合计： 个医疗机构

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

备注：补拨的金额前用“+”进行标记。补扣的金额前用“—”进行标记。

附件20：

广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付清分汇总表 （省平台用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 医疗机构编码：

填报单位：省级经办机构（章） 就诊医疗机构： 业务交接号： 单位：元 序号 1 2 3 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 总 计 就医人数 就医人次 拨付人次 医疗费总金额 个人自负金额 记账金额 大病保险 补拔/补扣金额 实际支付金额 备注

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

备注：补拨的金额前用“+”进行标记。补扣的金额前用“—”进行标记。

附件21： 医疗机构编码：

广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付清分表（职工医保） （省平台用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：省级经办机构（章）： 就诊医疗机构： 序号 1 2 3 4 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 合 计： 个参保地 业务交 接号 就医 人数 就医 人次 拨付 人次 医疗费总金额 个人自负金额 业务交接号： 记账金额 补拔/补扣金额 单位：元 实际支付金额 备注 大病保险

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

备注：补拨的金额前用“+”进行标记。补扣的金额前用“—”进行标记。

附件22： 医疗机构编码：

广东省医疗保险异地就医医疗费用审核支付清分表（城乡居民医保） （省平台用表） 申报结算日期： 年 月 日 至 年 月 日 填报单位：省级经办机构（章）： 就诊医疗机构： 序号 1 2 3 4 参保所属市 汕头市 湛江市 ?? 合 计： 个参保地 业务交 接号 就医 人数 就医 人次 拨付 人次 医疗费总金额 个人自负金额 业务交接号： 记账金额 补拔/补扣金额 单位：元 实际支付金额 备注 大病保险

负责人： 复核人： 填表人： 填报日期： 年 月 日 联系电话：

备注：补拨的金额前用“+”进行标记。补扣的金额前用“—”进行标记。

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