实践技能必过！(5)

作)(20分)

(1)患者体位、姿势正确（2分）；

模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 (2)穿刺点选择正确（1分）；

以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3~4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。 (3)常规消毒皮肤正确（1分）；

常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。 (4)穿手术衣、戴无菌手套（8分）；

穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（3分）

戴无菌手套：打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）

(5)麻醉、穿刺正确（6分）； 穿刺前先测量血压。（1分）

盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。（1分）

穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成人进针深度约4~6cm，儿童约2~4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。（2分）

考生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70~180毫米水柱或40~50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2~5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。（2分）

(6)术后处理（2分）

完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4~6小时。

试题编号20：患者女性，34岁，血常规检查发现红细胞、白细胞、血小板均明显低于正常值，疑患再生障碍性贫血，现需作骨髓穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)

(1)患者体位（与选择穿刺部位有关可任选一个穿剌点）正确（2分）； ①髂后上棘剌穿点：模拟人俯卧位，骶椎两侧，臀部上方突出的部位。 ②髂前上棘穿剌点：模拟人仰卧位，髂前上棘，取骨面较宽、平处。 (2)无菌操作，消毒、铺洞巾、局麻操作正确（12分）； 常规皮肤消毒（直径约15cm）。（2分） 戴帽子、口罩、穿手术衣（3分）

戴好帽子、口罩后双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。

戴无菌手套（5分）

打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分)

已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套，两手分别把反折部翻至手术衣袖口上。（3分）

铺洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。（2分） (3)穿刺操作正确（考生口述并模拟操作）（6分）

将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入，当针尖接触骨质时，则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。（2分） 拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸（若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微酸痛），随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml为宜。（1分） 将抽取的骨髓液滴于载玻片上，速作涂片数张备送作形态学及细胞化学染色检查。（1分）

如未能抽出骨髓液，则可能是针腔或皮下组织块塞阻或干抽，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸。（1分）

抽吸完毕，将针芯重新插入；局部消毒，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿剌针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于皮肤针孔处，并按压1~2分钟，再用胶布将纱布加压固定。（1分）

试题编号21：患者男性，35岁，半小时前被刀刺伤左臂，来院急诊，见左前臂伸侧约有4厘米长创伤，需作扩创止血．缝合术（在医学模拟人上操作）（提示：操作前先检查准备所需物品，以皮肤代用品进行缝合）(20分) (1)准备工作（2分）

消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布，垫枕一只（将垫枕包布划破4厘米，代替皮肤创伤）。 (2)戴无菌手套（5分）

打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分） (3)清洗去污，伤口处理（5分）

除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒伤口，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、止血。

(4)缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（6分）； 需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）。 每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分。 (5)缝合后伤口处理（5分）；

用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口，胶布固定。

试题编号22：患者女性，21岁，因车祸右小腿开放性骨折，请你随救护车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理（在医学模拟人上操作）（提示：应先准备急救物品）(20分) (1)急救箱准备（2分）

消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、双氧水、75%酒精、外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。

(2) 伤口处理，清洗去污（5分） 测血压。

暴露右腿除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒或用双氧水反复清洗。 (3) 止血（5分）

在右大腿中、下1/3交界处，用止血带结扎止血，松紧度以停止出血、远端(足背)摸不到足背动脉搏动为宜。 (4)夹板固定，操作正确（5分）

夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之(简易固定法)。

(5)提问：止血带一般应多少时间放松一次?止血带结扎时间最长不得超过多少小时?(3分)

答：一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过5小时。 试题编号23：患者男性，20岁，因右臂骨折来院急诊，经检查诊断为右尺骨开放性骨折，病人已在扩创室，并已由麻醉师进行了右臂丛神经麻醉，现请你实施扩创和缝合伤口（在医学模拟人上操作，提示：应先准备和检查操作所需物品，以皮肤代用品进行缝合）(20分) (1)准备工作（3分）

消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板，垫枕一只（将垫枕包布划破4厘米，代替皮肤创伤）。 (2)戴无菌手套（5分）

打开手套包，取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好。(2分) 已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分） (3)清洗去污，伤口处理（6分）

除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。（2分） 消毒伤口：以伤口为中心向周围消毒至整个前臂。（2分）

切去失去活力组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、压迫止血。（2分） (4) 缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（6分） 缝合方法正确。（2分）

用持针器打4个外科结（助手帮助剪线，每针计1分，出现假结或滑结不能得分）。（4分） （复位、石膏固定操作，本题不考）

试题编号24：患者系一位建筑工人，45岁，不慎从15米高处跌下，疑脊柱损伤，你正好在现场请你实施脊柱

损伤的搬运（在医学模拟人上操作）(20分) (1)能叙述脊柱损伤搬运原则（2分） 保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。 (2)就地取材（2分）

木板床或硬质平板担架。 (3)搬运操作方法正确（14分） 测血压

用木板或门板搬运（2分）。

搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上（可以边口述边示范操作）（6分）；（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分！）

在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上，使伤员不能左右转动、移动(6分)；(一般用4条带子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1条带子将伤员绑在硬质担架上)

(4)提问：如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么?，(2分)

答：一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。

试题编号25：患者为12岁男孩，因溺水刚被打涝上来，呼吸已停止，你正好在现场将如何进行人工呼吸急救（在医学模拟人上操作）(20分)

(1)清除口鼻异物，保持呼吸道畅通(2分)； (2)排出进入体内的水(4分)；

任选一种方法即可得分，目的是促其排水：

抢救者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者的腹部放在膝盖上，使其头部下垂，同时按压其背部。 抱住溺水者腰腹部，使腰背部向上，头部下垂，摇晃患者，促水排出。 患者俯卧，腹部垫高，取头低位，手压患者背部，排出进入体内的水。 (3)口对口呼吸操作正确(12分)；

模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通(3分)；

—手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔闭塞(3分)； 然后口对口密切接触(3分)；

向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(3分)； 向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度（3分）。

(4)提问：如果患者心脏停止跳动，你1人在抢救，又该如何操作?(2分)

答：加胸外心脏按压，即口对口呼吸1次，胸外按压5次(胸外按压频率80至100次／分之间)如此反复。 试题编号26：患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）(20分) (1)是否注意患者背部需垫板(或硬质床)(2分) (2)是否注意保持患者气管通畅(2分)

应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。 (3)施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确(2分)

解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中缱线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。 (4)按压动作正确(4分)

双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。 (5)按压频率与力度(按压深度)正确(4分)

速率80~100次／分，下压深度适宜，—般为3~5厘米。

(6)提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作? (6分) 答：口对口呼吸操作正确：

一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞(2分)；

然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度(2分)。 吹气频率： 单人操作时胸外按压5次，吹气1次，如此反复进行。(2分)

试题编号27：患者女性，54岁，神志不清，呼吸变浅，来院急诊，在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸，请你装置人工呼吸器（在医学模拟人上操作，提示：注意操作前准备工作）(20分)

(1)准备工作(4分)

检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。 检查电源线。

氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁。 吸痰，保持呼吸道畅通。

(2)呼吸器与患者气管套管连接(2分) (3)呼吸器的调节(4分)

通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。 频率16至20次/分。

打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。 通气方式：辅助呼吸正压通气方式。

(4)接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常(4分) (5)两肺部听诊，呼吸音是否对称? (4分) (6)提问：运用呼吸器的临床指征? (2分)

答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次／分。

试题编号28：患者男性，60岁，因呼吸肌麻痹，呼吸停止，神志不清，现急需气管插管进行抢救，请你施行气管插管术（在医学模拟人上操作）(20分) (1)摸拟人体位、头、颈项部位置正确(4分)

仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。 (2)置入喉镜操作正确(8分)

考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。(2分) 沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。(2分)

挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿21~22cm(成人)(3分) 拔出导管管芯(1分)。

(3)检查插管是否在气管内(4分)

按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气（或吹气）时，听诊两肺是否有呼吸音，以确认导管已插人气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。

(4)向套囊内充气(3~5毫升)，导管接呼吸器(3~5毫升)，同时听诊两侧呼吸音，再次确认导管已插入气管内(4分)。

试题编号29：患者女性，45岁，凤湿性心脏病，心房纤颤2周，药物治疗效果不佳，需电击除颤，请你操作（在医学模拟人上操作）(20分) (1)患者体位(2分) 平仰卧位。 (2)操作准备(12分)

手控电板，涂以专用导电胶；(2分)

开启除颤器，导联选择开关置于“除颤”位置井将选择同步除颤方式。(2分) 选择能量：200(焦耳)／首次。(2分) 除颤器充电(2分)

确定两电板正确安放：(4分) 前电极：胸骨上部、右锁骨下方。

侧电极：左下胸乳头左侧(电极中心线在左腋中线上上)。 (3)确定无周围人员直接或间接接触患者(2分)。

(4)操作者双手紧压电极手柄，并用两拇指同时按压电极手柄上放电按扭，电击!(2分) (5)提问：进行电击除颤，注意事项(2分) 答：两电极必须紧压于胸壁。(0．5分) 两电极必须分开。(0．5分)

涂在电极上导电胶不能涂到两电极之间的患者胸壁上。(0．5分) 连续三次电击未能除颤，即停止再次电击除颤。(0．5分)

试题编号30：在抢救现场，有男性伤员下颌受刀伤，流血不止。现请你现场紧急救护，作开放性伤口的止血包扎（在人体上操作，提示：注意准备急救物品）（20分）

⑴急救箱准备物品（2分）

消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。

⑵清洗去污，伤口处理（9分）

清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。（3分） 伤口消毒：用75％酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。（3分） 止血：用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。（3分） ⑶三角巾包扎（9分）

将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。（3分）

两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。（3分）

（或用绷带包扎：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕 至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎4至5圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎4至5圈固定。）

向已插导管中注气（或吹气）时，进行两肺听诊是否有呼吸音，以确认导管插入气管内。

病史采集1

统一问诊技巧（2分），每道题目都是一样的，时间都是7分钟，所以后面就不重复了。 （一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分） （二）没有围绕病情询问（扣0.5分） （三）问诊语言不恰当（扣0.5分） （四）暗示性问诊（扣0.5分） 试题编号：001

简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断：右下肢丹毒 总分：15分

一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）

1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分） ② 发热情况、具体体温，有无寒战（2分）

③ 下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分） ④ 伴随症状：有无全身中毒症状（2分） ⑤ 二便、饮食、睡眠情况（1分） 2. 诊疗经过（2分）

① 是否到过医院就诊，作过那些检查（1分） ② 治疗情况如何（1分） （二）相关病史（3分） 1. 有无药物过敏史（1分）

2. 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分） 试题编号：002

简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月

要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。 诊断：风湿性关节炎 总分：15分

一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分）

1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）

① 关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）

② 关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分） ③ 发病前上呼吸道感染病史（1分） ④ 小关节有无肿痛和晨僵（1分）

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