产品名称
国家食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1、本表申报内容及所附资料均须打印。
2、本表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3、申请人为个人者，需在申请人项下填写个人身份证号码。 4、填写此表前，请认真阅读有关法规。未按申报要求申报 的产品，将不予受理。
产品名称 申请人 申请人地址 联系电话 传 真 申报保健功能 申请人保证书 邮 编 联系人 本产品申请人保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人（签章） 法定代表人(签字） 年 月 日
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1.国产保健食品注册申请表 □ 2.申请人营业执照或身份证或其它机构合法登记证明文件复印件 □ 3.保健食品的通用名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料 □ 4.申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书 □ 5.商标注册证复印件（未注册商标的不需提供） □ 6.产品研发报告 □ 7.产品配方及配方依据，原辅料的来源及使用依据 □ 8.功效成分/标志性成分、含量及功效成分/标志性成分的检验方法 □ 9.生产工艺简图、详细说明及有关的研究资料 □ 10.产品质量标准（企业标准）和起草说明以及原辅料的质量标准 □ 11.直接接触产品的包装材料的种类、名称、质量标准及选择依据 □ 12.检验机构出具的检验报告 □ 13.产品标签、说明书样稿 □ 14.其它有助于产品审评的资料 □ 15.未启封的最小销售包装的样品2件
其它需要说明的问题
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