201405查房脑卒中的护理(1)(2)

护 理 查 房 记 录（续） 2、有活动乏力的可能，与长期卧床休息有关。（王菁菁） 3、有营养摄入不足的可能，与长期卧床有关。（刘筱玲） 4、有癫痫发作的可能，与脑外伤术后并发症有关。（谢辉） 5、有缺乏自信的可能，与术后伤疤有关。（杨程程） 七、需要进一步完善的相关护理措施 1、严密观察神志瞳孔生命体征的变化，如有异常，配合医生处理。（麻思理） 2、遵医嘱正确用药，做到按时在足量使用。（黄冈荣） 3、指导患者进高蛋白营养丰富易消化食物，保持大便通畅。（陶敏） 4、积极预防并发症的发生，保持头部清洁干燥。（李春桥） 5、安慰患者，帮助其面对现实。（吴佳） 八、小结：李春桥 脑外伤后脑脓肿多与碎骨片或异物存留有关，细菌入脑后形成脑脓肿是一个连续的过程， 它经过急性脑炎期、化脓期，最后到脓肿形成。脓肿部位与细菌侵入颅内途径有关。外 伤性脑脓肿多为单发，但可有多房，脓壁的厚薄依时间而异。可引起全身感染症状、颅内 压增高症状、脑局灶定位症状和体征、脑疝或脓肿破溃。病人恢复期要注意运用支持性 心理护理的基本技术，尊重、关怀病人，并加强沟通。帮助病人了解疾病性质，解除顾 虑，详细了解病人以及家属和朋友等情况，以便建立良好人际关系与解决实际问题，促 使早日恢复健康。

护 理 查 房 记 录

科室：神经内外二病区 主持人：黄纲荣 报告人：张魏 2014年2.月13日 参加人： 患者姓名：赵培玲 性别：女 年龄：67岁 床号：43床 住院号： 00305097 诊断：脑梗塞 查房记录： 一、病人基本情况，简要病史及主要记录 查体：T36.5℃，P90次/分，R18次/分，BP130/80mmHg,神志模糊，右手利，神志清楚， 言语稍含糊，回答切题，双侧瞳孔等大等圆，对光反射可，双眼活动自如，左侧鼻唇沟稍 浅，伸舌稍左偏，咽反射弱，颈软，左侧上肢肌力5-级，肌张力可，左侧病理征阳性，右 侧上下肢肌力肌张力可，四肢腱反射对称，指鼻试验，跟胫膝试验能完成。内科情况：双 肺未闻及明显啰音，心率80次/分，律齐，无杂音，软腹，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未 及，双下肢无水肿。 二、主要阳性指标 1、2014-2-9 MRI左侧额、顶叶、左侧额钳及右侧顶叶多发脑梗赛。 2、2014-2-9 彩超提示颈动脉硬化伴多发斑块形成。 3、2014-2-9 彩超提示肝内多发钙化灶，胆囊息肉样变。 4、2014-2-10 血常规 RBC↑ 血生化 TG ↑ HDL-C ↓ CL↑ 血流变 HCT↓ 5、2014-2-12 尿常规 尿蛋白（+-） 6、2014-2-8 心电图提示窦性心率

护 理 查 房 记 录（续） 三、相关知识介绍 脑梗塞—infarction of the brain 动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏，可伴发出血。发病机制为血栓形成或栓塞，症状 的性质因病变累及的血管不同而异。脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动 脉管腔狭窄，进因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺 血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、 冠心病、糖尿病、血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。少 见于儿童少年。 脑梗塞—动脉阻塞后出现相应部位脑组织的破坏，可伴发出血。发病机制为血栓形成或 栓塞，症状的性质因病变累及的血管不同而异。当脑梗塞发病在24小时内，或梗塞灶小， 于8毫米或病变在脑干和小脑处，脑CT检查往往不能提供正确诊断。必要时应在短期内 复查，以免延误治疗。故对老年人“无症状性脑卒中”应引起重视，在预防上持积极态度。 疾病预后 脑梗赛的预后与阻塞的血管大小有关如阻塞的是小血管，脑缺血范围小，侧支循环易 形成，恢复较快，预后较好。与发病速度有关 缓慢逐渐发病者，较易形成侧支循环，脑缺 血可逐渐代偿，预后较好。急性起病者，未能建立侧支循环，预后较差。与梗塞的次数和 数量有关 首次发作，预后较好。但一次大面积梗塞，预后较差。发生两次以上的梗塞，特 别是两侧脑血管均受累预后较差。梗塞灶越多，预后越差。梗塞灶单一者，预后较好与栓 子的性质有关 如栓子疏松，在随血液运行过程中，自身破碎，流到血流的远端，阻塞小血 管者，预后较好。 四、主要记录 护 理 查 房 记 录（续） 患者于2013年5月份发生脑梗塞，遗留有左侧肢体无力及言语含糊伴吞咽困难，自觉左侧肢 体无力症状加重，为进一步诊治，门诊以脑梗塞收入我科。患者步行走入病房，查体：T: 36.5℃,P90次/分，R18次/分，Bp130/80mmHg,右手利。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对 光反射，双眼活动自如，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌稍偏左，咽反射弱。起病以来，精神、 饮食、睡眠一般，大小便正常。 五、已经采取和落实的护理措施 1适当地活动 可以起到改善脑循环的作用，但有神志不清的应卧床休息，加强护理。 2改善脑部血循环 增加脑血流量，促进侧支循环建立，以图缩小梗塞面积。 3 保持病室内清洁，空气流通及适宜的温湿度。 4 饮食指导：给予低盐，低脂，低胆固醇适当碳水化合物，维生素丰富的食物。 5 保持心情舒畅，健康的心态更利于脑梗塞病症的恢复。 六、目前存在的护理问题 1 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关。麻思理 2 营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关。王菁菁 3 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。李春桥 4 便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关。黄纲荣 5 潜在并发症：出血与患者应用溶栓药有关。易晓 七、需进一步完善的护理措施 1，严密观察神志变化，一旦发生病情变化，立即通知医生处理。刘筱玲 2，遵医嘱测量生命体征及心功能变化。唐娜 3，及时清理呼吸道分泌物，预防肺部感染，患者高热，可用持续冰敷、温水擦浴等物理降 护 理 查 房 记 录（续） 温。张玉娇 4，注意观查肢体血供情况，加强肢体活动。吴佳 5，患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望。黄蓉 6，患者如出现烦躁不安、躁动的症状，应采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病 员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。杨程程 7，饮食：要营养丰富、低脂、清淡软食，加强营养，保持大便通畅，多进水，减少便秘发 生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，防再次脑出血。白玉玲 八．查房小结 黄纲荣 脑梗塞可以复发，并且可以多次再发。我们在多年临床工作中曾遇到反复再发达九次而最 后死亡的病人。这是因为：一旦患有脑梗塞，说明机体已经具备了形成血栓的三类基础因 素，血管内皮的损伤、血液质的改变、血流动力学的改变等因素，这些因素如得不到有效 的控制，就会反复再发。因此，得过脑梗塞的病人，一定要遵医嘱，及时针对脑血栓形成 的基础因素进行正规系统的治疗，只有这样，才能有效地防止脑梗塞的再发，特别是患脑 梗塞，在有效溶栓时机内(6~24小时)，及时治疗，血栓溶解，血管再通，自认为恢复正常 的病人，往往因经济、人力等因素，再通后急于出院，不进行系统正规的、有效的病因治 疗，而导致脑梗塞的反复再发，后悔莫及 要防止脑梗塞复发就必须做好以下几项： 1．针对发病基础原因进行系统、正规、有效的治疗，去除或控制发病基础因素的发生是 2．为达到防止脑梗塞再发的目的，必须积极治疗原发病，如动脉硬化、高血压、低血压、 高凝高粘及血栓前状态。 3．生活习惯的改变，如抽烟、酗酒、熬夜、多荤少菜、久卧久 坐、不运动、精神抑郁或易激动生气等不良习惯。

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