常用护理文件的书写规范(4)

血液透析记录单

血液透析记录单是护理人员在为病人进行血液透析期间所进行的操作、病情观察、治疗和护理的客观记录。具体书写要求如下：

1、眉栏填写齐全，记录及时，使用医学术语。 2、所有记录内容客观真实、字迹清晰、无涂改。 3、透析的病人每小时记录血流量、静脉压、血压和脉搏。 4、上机后一小时记录脱水量和血管通路情况。 5、及时观察透析情况，病情如有变化随时记录。 6、抗凝剂种类、用法、剂量遵医嘱记录在肝素栏内。 7、特殊用药、特殊治疗：如输液、输血、吸氧等，记录在处臵栏内。

8、透析小结栏内记录病人透析时间、特殊用药、生命体征波动范围和超滤量。

9、记录单由具有执业资格的护士签名。

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护理计划的制订

一、使用目的

确定病人现存或潜在的健康问题，制订护理措施，便于各班护士执行，提高护理水平。

二、要求

1、责任护士负责制订、修改护理计划，要求在病人入院24小时内完成。

2、病人出院后，护理计划单在科室保存三个月。 3、病情发生变化，要及时进行修改。

4、护理措施要具体，有针对性、可操作性和指导性。 5、责任组长、护士长要及时指导，检查护理计划的执行情况。 6、签署护理计划的制订人和时间。

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