湖城医院全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案(3)

（5）严格执行《江西省医院检验科建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录。

（6）建立生物安全制度，并实施记录。

（7）加强污物、标本、放射用品处理及各种危险品管理，各项操作符合规范。

（8）按照上级要求，临床检验实验室集中设置。 （9）有完善的规章制度及质量保证体系。

（10）新开展的检验项目严格按照准入审批程序，严格执行卫生部《临床检验操作规程》。

（11）科室生物安全小组。技术督察小组、质量检查小组分工检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形成文字并向科主任汇报；科委会将检查结果反馈至相关实验室，并限期改进；相关实验室制定改进计划及方案，上报科委会批准；相关检查小组负责监督其进展，并在以后的检查报告中随时体现，直至改进到位。

检查标准2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

考核方法与改进措施：

（1）实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分明确。 （2）工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求。

（3）不断完善工作室通风设施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求。 （4）相关实验室配备二级以上生物安全柜。

（5）不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、消毒用品及设备。

（6）严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录。

（7）静脉采血严格执行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。 检查标准3：开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 考核方法与改进措施：

（1）严格遵守检查项目的准入制度，保证所有检验项目是经国家批准准入，日常检查项目齐全，满足临床需要。

（2）在取得验收和准入程序下开展HIV、PCR等特殊检查的实验室工作。 （3）开展新项目要有审批程序和记录。

检查标准4：临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 考核方法与改进措施：

（1）保障日常需要的检查项目齐全，并符合国家批准准入政策。遵守新项目审批程序，不断开展新的检验项目，满足临床需要并提供24小时急诊检验服务。

（2）微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20名）的相对应比率不低于50％。

（3）定期向临床提供抗菌药物使用信息。

（4）加强管理，检验项目外送时要有质量保证和管理规定。

（5）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试，不断提高药事人员的业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超过30分钟，生化不超过60分钟的服务质量指标。

（6）进一步完善危急值报告制度，加强与临床科室的沟通，使危急值报告制度发挥较好的作用。

检查标准5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 考核方法与改进措施：

（1）按照规定参加室内质控，参加室间质评。 （2）各实验室有失控记录和失控处理程序。

（3）必须有省临检中心的室间质评合格证明，临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评PT评分不少于80分。

（4）进一步完善对床旁检验项目的比对和质量控制的制度、方案、记录。 （5）杜绝没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告。

检查标准6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 考核方法与改进措施：

（1）加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练掌握检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项目的报告时间符合规定要求。

（2）严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。

检查标准7：遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 考核方法与改进措施：

（1）定期组织工作人员学习检验项目和检测仪器操作规程并严格遵守，并做到随时更新。

（2）仪器校准、保养要严格按照操作规程做好定期保养、定期校准、定期检查并做好记录。

（3）严格执行仪器、试剂实行准入制度，未经批准不得使用。

（4）落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与试剂并做好记录。 检查标准8：患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 考核方法：查看培训计划及记录，查看科室满意度档案。 改进措施：

（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2）各实验室执行抱怨处理制度、程序、记录。

（3）建立客户满意度调查制度，各实验室要求不得低于90分。

（4）强化“三基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训并考试。不断提高临床检验人员的业务水平。

（5）加强工作人员服务意识的培训，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

（6）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（7）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施。

（七）医学影像质量安全管理与持续改进

检查标准1：贯彻落实《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《放射诊疗管理规定》等相关法律、法规和规章，依法取得《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配置许可证》等。 考核方法与改进措施：

（1）加强对科室工作人员各项规章制度、法律法规、业务知识的学习，建立员工培训及教育档案。

（2）人员资质符合岗位要求，工作人员持证上岗。

（3）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。

考核方法：检查专业设置、设施服务情况以及常规、急诊医学影像专业服务清单。

改进措施：

（1）加强医学影像科能力建设，做到专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床工作需要。

（2）具备提供24小时急诊检查服务的能力，满足临床急诊需求。

检查标准3：执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。

考核方法：查看科室规章制度、岗位职责，质量控制标准文件；质量控制记录；随访记录；医护人员学习、培训和考核档案。 改进措施：

（1）科室有质量管理组织，有质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，有质量失控处理改进措施。

（2）加强专业人员对技术操作规范的学习，建立员工教育和培训档案，定期考核，做到熟练掌握，正确使用。

（3）执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。如：常规X线、CT与手术病理诊断对照分析。 （4）每天科主任直接主持CT、常规X线诊断统一读片。

检查标准4：保证医学影像资料质量，报告及时、准确、规范，严格审核制度。

考核方法与改进措施：

（1）坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度。 （2）定期组织影像专业人员的业务技能的培训和考核。保证医学影像资料的质量。完成ＣＴ检查阳性率Ｉ检查阳性率、大型Ｘ光机检查阳性率均≥７０％的质量指标。

（3）科室质控小组定期对诊断报告单书写是否符合规范，表述是否清楚，出具是否及时进行自查自纠并备案，保证检查项目自检查完成后急诊报告时间≤45分钟，平诊≤12小时的服务质量指标。

检查标准5：环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 考核方法与改进措施：

（1）健全卫生、环保部门对环境与设备年度监测报告备案。

（2）环境防护要达到标准，有明显的科室导医、射线有害标识。

（3）加强影像专业人员的防护意识的教育和培训，高度注意射线防护及患者安全。严格进行定期健康检查，个人防护要达标。

检查标准6：患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意。 考核方法：查看科室满意度档案。 改进措施：

（1）建立收集意见渠道，建立科室满意度调查档案，对投诉有调查结果、有反馈、有考核整改措施。

（2）加强医学影像专业人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对部门的服务满意度不断提高。 （3）每半年召开一次与临床科室的联席工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（八）药事质量安全管理与持续改进方案 检查标准1：贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。 考核方法与改进措施：

（1）成立药事管理组织，制定药事管理工作制度，严格执行药品招标采购的规定，新药临床使用严格执行申请和审批的制度；落实岗位操作规程。

（2）认真组织药学人员学习相关法律、法规和规范。定期进行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等相关法律、法规知识掌握情况考核。

（3）不断完善调剂、药库、制剂、药检及特殊药品管理等主要岗位SOP，要求内容规范、可操作性强。

（4）药学部（科）主任具备药学专业或药学管理专业本科以上学历并具有本专业高级技术职务任职资格。

（5）每月召开质量与安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

考核方法：抽查至少2家经销企业资质和2种药品；现场询问门诊患者；查看100张处方。 改进措施：

（1）门诊药房实行大窗口或柜台式发药，有文明服务规范及公约，有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤、残）病人服务的措施。

（2）门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务并记录合理用药方面的咨询。

（3）加强咨询药师素质，不断提高用药咨询服务水平。

（4）调剂药品时严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字。处方合格率≥９５％。

（5）不断完善药品召回制度，健全规范。 （6）做好周密安排，保障药房24小时服务。

（7）进一步完善岗位操作规程，制定标准调配操作规程，并悬挂于工作室醒目位置。

检查标准3：建立突发事件药品供应与药事管理机制。

考核方法：查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证；查看应急预案。 改进措施：

（1）建立并落实突发事件药品供应应急预案，按照要求进行相关药品的储备。

（2）医院有“常用药品目录”和“自制制剂目录”，保证药品供应。

检查标准4：建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。 考核方法：查看临床合理用药三项监控公示制度及执行情况；查看控制措施（制度、考评标准等）；查看医院药品采购、消耗信息；监测的记录。 改进措施：

（1）制定控制措施（制度，考评标准等），药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价。

（2）进一步加强抗菌药物使用管理，通过新的HIS系统，规范分级使用、分级管理制度和抗菌药物使用不合理的前10位医师（治疗组）公示制度。按季公示医院药品总量及抗生素用量前10位的药物，并有干预措施和记录。

（3）加强抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测，提供用药目录，针对结果采取应对措施等。

（4）进一步加强抗感染临床药师在开展耐药菌株监测中的作用，完善工作流程。

（5）进一步加强围手术期抗菌药物的合理应用干预，制定干预计划、干预措施。

（6）配合医院质管部门，严格控制药费比例，药品比例控制符合上级卫生

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