骨科诊疗规范(3)

适应症：闭合复位失败或复位不良的各种移位型骨折。

操作方法：取髋外侧切口，显露骨折端使骨折达到解剖复位或轻微过度复位，空心加压螺钉内固定技术同上述。

2.滑移式钉板内固定

适应症：股骨颈基底部骨折闭合复位失败者或股骨上端外侧皮质粉碎者。 操作方法：取髋外侧切口，加压髋螺钉应沿股骨颈中轴线或偏下置入， 侧方钢板螺钉应在3枚以上，为防止股骨颈骨折旋转畸形，可附加1枚螺钉通过股骨颈固定至股骨头内。

3. （三）内固定并植骨术

适应症：陈旧性股骨颈骨折不愈合、或兼有股骨头缺血性坏死但无明显变形者或青壮年股骨颈骨折移位明显者。

操作方法：可先行股骨髁上牵引，待骨折端牵开后，行手法复位空心加压螺钉经皮内固定（亦可手术时再行复位内固定），再视病情行带旋髂深动脉蒂、缝匠肌蒂的髂骨瓣或带股方肌蒂骨瓣等转位移植术。

4.截骨术

适应症：陈旧性股骨颈骨折不愈合或畸形愈合后，可采用截骨术以改善功能。 操作方法：股骨粗隆间内移截骨术（麦氏）、孟氏截骨术、股骨粗隆下外展截骨术、贝氏手术等。但必须严格掌握适应证，权衡考虑。

5.人工髋关节置换术

适应症：主要适用于60岁以上的陈旧性股骨颈骨折不愈合，内固定失败或恶性肿瘤骨折移位显著不能得到满意复位和稳定内固定者，有精神疾病或精神损伤者及股骨头缺血性坏死等可行人工髋关节置换术。

操作方法：全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。手术入路可采用髋部前外侧入路（S-P入路）、外侧入路、后外侧入路等。根据手术入路不同采用相应的体位。对老年患者应时时把保存生命放在第一位，要细心观察防治合并症及并发症。

【疗效标准】

1. 治愈：骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。 2. 未愈：未达到上述标准。 【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。

6.股骨转子间骨折

【概述】股骨颈骨折转子间骨折是指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。该部位血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髋内翻畸形。

【病史采集】

1. 24小时内必须完成病史采集。

2. 内容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。

【检查】

1. 患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。 2. 辅助检查：

（1） 有条件者一定及时摄伤肢X线片检查，必要时根据患者年龄于2周内复查。

（2） 有条件者可行CT检查。

（3） 血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。 【诊断依据】 一、病史

股骨转子间骨折多见于老人，男性多于女性。老年人因骨质疏松、股骨粗隆部脆弱，即使轻微外伤如平地滑倒，大粗隆部着地，或患肢突然扭转，都可引起骨折。青壮年发病者较少，若发生本骨折，必因遭受强大暴力如车祸、高处跌下等。

二、症状和体征

伤后髋部疼痛,不能站立与行走。

患侧髋部肿胀明显,可有皮下瘀斑。下肢90°外旋缩短畸形。髋部前方压痛大转子有叩击痛。下肢传导叩击痛。

三、辅助检查

X线摄片可明确骨折类型和移位情况。 【证候分类】

根据骨折后稳定程度分类：

Ⅰ型骨折：骨折线自外上方向内下方延伸。

1.骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折。

2.骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，属稳定性骨折。 3.骨折复位后，骨折断端股骨内、后侧皮质未接触，属不稳定性骨折。 4.粉碎性骨折，复位后不稳定，属不稳定性骨折。

Ⅱ型骨折：骨折线自外下方向内上方延伸，属不稳定性骨折。 【治疗】 一、非手术治疗 1、手法整复牵引固定

适应症：适用于各种类型的股骨粗隆间骨折。

操作方法：一般行股骨髁上牵引。维持屈髋屈膝各15°－30°,外展30°,足部中立位牵引，牵引重量要足够大，复位后维持牵引，重量不得少于体重的1/10。如果牵引后复位欠佳，则可采用股骨颈骨折整复方法(顺粗隆间骨折)或端提、挤按方法(反粗隆间骨折)整复，然后维持髁上牵引固定，直至骨折愈合，牵引一般维持8～10周。

2、手法整复牵引并钢钉撬压固定 适应症：适用于股骨转子下骨折。

操作方法：先行股骨髁上牵引，然后将患肢置于板式牵引架上，屈髓屈膝各40°～50°,外展30°牵引，待牵开后行叩挤，推按等手法整复。若近端外展、前屈、外旋移位明显，不能纠正者，可加用钢针撬压整复。具体操作方法为：髋部及大腿中上段常规皮肤消毒、铺巾、局麻、透视下沿股骨小粗隆下缘处由外向内打入一枚钢针，使之与近折端骨干垂直，尖端前倾，针尾与床成15°～30°夹角，击入骨干，注意不要穿透对侧皮质骨，然后包扎伤口，由针尾处套上已打好孔的股骨外侧夹板，将针尾向上抬起并向远端扳动，以矫正近端之外旋外展移位，再在钢针的中内1/3处套一弹簧，将针尾架在一带台阶的三角架上，稳定近骨折端，然后略施手法，即可使骨折复位，配合夹板外固定。一般6周后可祛除该针，8－10周去除骨牵引。

3、手法整复力臂式外固定架固定

适应症：适用于顺、逆粗隆间骨折及粗隆下骨折。

操作方法：在电视X线机监控下，患者取平仰卧位，两助于分别把持腋部及小腿行顺势拔伸牵引复位，保持患肢外展足部旋中位或稍内旋位，常规皮肤消毒，铺巾，局麻，分别将2枚带丝骨圆针顺股骨颈纵轴，呈倒“V”形钻入至股骨头软骨面下0.5cm，针尾留于皮外3cm。股骨髁上方5－10cm处与骨干垂直由外向内钻入第3枚骨圆针, 不透过对侧皮肤。然后安装力臂氏固定架，将钻入的3枚钢针分别套于固定架上，固定于主体杆上，拧紧螺母，一般固定8～12周。 4、手法整复其他骨外固定器固定

包括螺旋针调节式外固定器，双关节可调式镜关节外固定器，三角力臂加压外固定架，撑开互锁式外固定器，粗隆间骨折外固定架等，适应症及操作方法与手法整复力臂式外固定架固定大同小异，有条件者可选择应用。

5、手法整复Ender针内固定

适应症：适用于无严重粉碎的粗隆间骨折。

操作方法：在电视X线机监控下，选用硬膜外麻醉，按上述手法使骨折复位，按肢体长度选用合适的Ender针(一般为腹股沟韧带中点至股骨内侧小结节的距离)。要求无菌操作，在股骨内髁上2cm处凿-1cm－2cm骨孔，将预弯好的钉自该孔通过髓腔穿过骨折部直接到股骨头关节面下0.5cm处，使数根针呈扇形或鱼叉样散开。术后施皮肤牵引或丁字鞋，稳定型骨折可扶双拐于2～3周后下床，不稳定骨折则需卧床4～6 周。

二、手术治疗 切开复位内固定

适应症：适用于各种类型成人股骨粗隆间骨折。

操作方法：常用的有Jewete钉板，Molaughlin钉板，滑动钉板，Charnley滑动加压钉板，DHS或DCS等。手术按三翼钉内固定方法进行，先用连续硬外麻醉，外侧切口，用带尾螺丝钉及垫板连接三翼钉和钢板置于恰当位置；用滑动钉时则钉板连接其固定角度，依次用螺钉将钢板固定于股骨干外侧，拧紧各螺钉,缝合切口。术后2天即可在床上行患肢的屈伸活动，4～6周后患肢不负重扶双拐下地，8～12周逐渐开始负重锻炼。对陈旧性股骨粗隆间骨折，若无明显愈合，

行切开复位内固定并植入松质骨；若己愈合，有髋内翻者，则行粗隆下外展截骨术并行上述方法内固定。

【疗效标准】

治愈：对位满意，局部无疼痛，无跛行，伸髋正常，屈髋超过900，X线片示骨折线消失。

好转：对位良好，轻度疼痛、跛行，可半蹲，生活可自理。X线片示骨折线消失。

未愈：伤肢不能行走，骨折不愈合，或髋内翻畸形。 【出院标准】

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。

7. 股骨干骨折

【概述】股骨干骨折常由高能量损伤所致，且股骨周围有丰富的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性出血性休克。因此，骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。

【病史采集】

1. 24小时内必须完成病史采集。

2. 内容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。

【检查】

1. 必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。 2. 辅助检查：

（1） 有条件者一定摄伤侧X线片。

（2） 血常规、血型及出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。 【诊断】 1.病史

多有明显外伤史。多数骨折由强大的直接暴力所致，如打击、挤压等；一部分骨折由间接暴力引起，如杠杠作用、扭转作用、高处跌落等。前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜行或螺旋型骨折。儿童的股骨干骨折多位不全或

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