航运发展的需要,是否存在管理漏洞或不足,是否有人为疏忽或违反政规定的情况等。
海事机构管理?海事机关在船员管理、船舶管理、通航管理、航行安全保障等工作中,是否存在管理漏洞,海事法规建设是否跟上航运发展的需要,以及是否存在人为疏忽或违反规定的情况等。 其他部门的管埋?如引航、港口、船检、航道等部门的管理,是否存在不足,是否有违反操作″违反规定的情况等。 三、分析事故原因的基本步骤
分析事故原因就是在调查取证的基础上,从人员、船舶、货物、环境和管理等各要素进行综合分析,查明各要素在事故中所起作用的重要程度,并根据各要素的重要程度及其成因,找出事故的真正原因。一般按如下步骤进行?
?一?汇总调查材料,审核各种证据
收集整理所有调查材料,对证据进行分类、整理、归纳,通过对各种证据的审查、判断及分析来确定能反映事故事实的证据,为全面分析事故原因做好准备。
(二)根据事实证据″进行全面分析
根据经审核的各种事实证据,从以下方面进行分析,找出导致事故发生的相关要素:船员的不安全行为;事故行为;受损部位、损伤程度;船舶的技术状态;货物种类及装卸情况;事故发生的自然环境和通航环境;船公司管理,航运相关部门管理;其他不安全因素等。 ?三?运用因果理论,分析因果关系
分析各种事实的因果关系,找出可能引起事故发生的因素。任何事故友生的原因和结果之间的联系是多样的、复杂的。因此,分析事故发生的因果关系时,必须进行具体分析。如两艘航行船舶在航行中发生碰撞事故,其直接原因一般是不安全行为,具体说就是船员在了望、对动态的判断、航路选择、采取的避让行动和换救紧迫危险局的措施等方面存不足的结果。
?四?进行层次分析,查明直接原因
由浅及深地进行分析。先查明事故的直接原因,再查明间接原因。此外,如果由于种种条件限制或工作中的失误,搜集不到或没有搜集到充分的、直接的证据来证实事故的原因,则应根据不充分的,间接的证据来推断事故的可能原因。 ?五?进行综合分析,作出调查结论
在上述分析的基础上,再次审核收集到的各类证据和事实,并进一步分析引发事故的相关因素,召开事故分析会或专家鉴定会,作出事故原因调查结论。 四、事故原因的表述形式
事故原因分析完毕后,可能会找出多种多样的具体原因。但是,为了抓住事故原因的关键方面,有针对性地提出预防事故再次发生的各种措施和安全建议,以及能恰当地根据事故原因确定当事人的法律责任,通常按事故原因的性质分类,采用以下几类表述形式? ?一?直接原因和间接原因
直接原因是指事故原因中不经过中间事物而起作用的原因?间接
原因是指事故原因中经过中间事物才起作用的原因。直接或间接不是指构成事故原因的事物在空间或时间上与发生事故的远近关系,而是指该事物在对事故发生上起作用的大小强弱。 ?二?主要原因和次要原因
主要原因是指导致事故发生的数个原因中最重要的原因?次要原因是指这数个原因中次重要的原因。区分主要原因和次要原因,不仅有利于掌握吸取事故教训的重点,确定事故引起的法律责任的大小,而且有利于抓住防范事故的关键。 ?三?主观原因和客观原因
主观原因是指人的自我意识方面的原因?客观原因是指人的意识之外不依赖意识而存在的原因。从系统论的观点出发,发生事故有两种原因?一是人的原因?二是大自然的原因。主观原因可称为人的原因。而客观原因则包括船舶原因和环境原因。 ?四?原因和可能的原因
这一对术语是从事故证据学的角度来说明事故原因的。通过事故调查所获得的充分而直接的证据确定出的原因称为事故的原因?凭借不太充分或间接的证据加以分析判断或推测出的原因称为事故的可能原因。由于种种条件限制或工作中的失误,很可能搜集不到或没搜集到充分的、直接的证据采证实某起事故的原因,而只能用不充分的、间接的证据来推断这起事故的原因。
另外,在国内外事故案例分析中,还有所谓根本原因、人为原因、基本原因、重要原因。首要原因。决定性原因等提法。
?五?典型事故的原因表述 (1)、″大舜″轮特大事故原因?
气象、海况恶劣是这起事故的客观原因和重要原因;船长决策失误,操纵不当是这起事故的主要原因;车辆超载、系固不良是这起事故的重要原因。
(2)、合江“6.22”特大事故原因:直接原因?违章冒雾航行是发生本次事故的主要原因?超载是发生本次事故的又一主要原因?操作不当和临危措施不当是发生本次事故的直接原因。间接原因?船公司疏于管埋。配员严重不足,驾驶员不适任是发生本次事故的间接原因。
五、几类事故的常见原因 (一)碰撞事故的常见原因
1、人员方面?瞭望疏忽、麻痹大意;双方避让行动不协调,避让迟缓? 判断对方船位错误,对来船动态演变估计不足?随意改变会让意图?不熟习航道?避让操作技术差,会船时紧张过度或漫不经心?休息不足。疲劳驾驶?车舵使用不当;不使用或不正确地使用雷达和VHF?未做到交清接明,交接班出错;违反航行规则或避碰规则?使用安全航速不当?引航员操用失误等。 2、船舶方面?舵机、主机突然失灵等。
3、环境方面?航道环境、自然环境异常?船舶流量大?交通秩序混乱等。
4、管理方面?船员配备不足;值班安排不当;没有按规定维修保
养船舶等。
?二?搁浅/触礁事故的常见原因
1、人员方面?船员技术水平低,值班时注意力不集中?不熟悉航道状况和水性?该请而不请引航员或盲目依赖引航员;船长听任驾驶员操作,驾驶员放任舵工操作?休息不足,疲劳驾驶?导航设备故障或使用不当;航线选择不当?避让他船时船位操作不当?通过危险航段的时机选择不当?瞭望不正规,迷失船位;贪旺走扣、贪走缓流?对浅水效应所需增加的船舶吃水估计不足等。 2、船舶方面?主机、舵机、供电故障等。 3、货物方面?超载;船舶装载不当等。
4、环境方面?自然环境异常;航标不发光、移位或流失等。 ?三?火灾/爆炸事故常见原因
1、火灾/爆炸事故的主要由明火、烟火、电气火、摩擦火、自然火、静电释放、化学作用等引起。
2、常见起火原因有?电器设备起火,例如:线路老化、电器漏电;易燃易爆气体被明火或静电火点爆,例如烟囱火星点燃油气,空油舱内油气因静电释放而爆炸?锅炉超压爆炸,机件润滑、冷却不当而过热起火,机件损坏磨擦起火?锅炉或油管漏油起火?植物类货物等因通风不良而积热自燃等。
3、人为原因有?非法吸烟、滥用火源;违章明火作业;乱拉电线和违章使用电器,维修保养操作不当产生火花或过热起火,在油气场所穿着易产生静电的衣服和带铁钉的鞋引发火花而爆炸?油船违章
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