西营中心卫生院住院患者外出请假条

西营中心卫生院住院患者外出请假条

患者： ，因 ，需请假外出，保证 年 月 日 时准时回归病房。

1. 外出期间病情加重或发生其他意外伤害时件（故）责任自负。 2. 超时未归，科室有权开除出院。 3. 请假必须征得主管医师或值班医师同意。 4. 病情危重者一律不得请假。 同意上述约定，请签字：

请假时间： 有效联系电话：

准假医生： 准假护士：

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患者： ，因 ，需请假外出，保证 年 月 日 时准时回归病房。

1. 外出期间病情加重或发生其他意伤害时件（故）责任自负。 2. 超时未归，科室有权开除出院。 3. 请假必须征得主管医师或值班医师同意。 4. 病情危重者一律不得请假。 同意上述约定，请签字：

请假时间： 有效联系电话：

准假医生： 准假护士：

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