职业卫生档案范例(4)

（二）职业健康检查异常的劳动者处理安置情况

序号 姓名 性别 身份证号 检查针对职原工作 接触职业病 业病危害因岗位/工种 危害因素名称 素种类 检查种类* 职业健康检查结果 处理/安置情况 本人签字 注：职业健康检查异常包括职业禁忌证、职业健康损害（相关疾病）、疑似职业病、职业病。 检查种类*包括岗前、在岗期间、离岗、应急。

填表人： 审核人：

附用人单位为职业健康检查异常劳动者出具的调离、复查、诊断等相关文件或材料。

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十、建设项目职业卫生“三同时”相关材料

序号 项目名称 项目类型* 报告/专篇编制机构名称 报告/专篇编号 报审部门 批复（备案）时间 注：项目类型*包括职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价（可填写简称预评价、设计、验收）。 填表人： 审核人：

附建设项目职业病危害预评价、职业病防护设施设计、职业病危害控制效果评价委托书（合同）和报告书，项目备案、审核、审查或者验收等有关受理通知书（回执）、批复（备案）文件及相关材料。

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十一、职业卫生安全许可证申领、职业病危害项目申报等有关回执或者批复文件

序号 材料名称 归档日期 申领人签字 页数 备注 填表人： 审核人： 附相关材料。

十二、其他有关职业卫生管理的资料或者文件 序号 材料名称 归档日期 页数 备注 填表人： 审核人： 附相关材料。

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