高值医用耗材使用知情同意书

高值医用耗材使用知情同意书

姓名 性别 年龄 科别 床号 住院病历 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

根据患者目前的病情，在诊治（手术）中可能需要使用以下高值医用耗材，本医师已向患者说明了使用该类高值医用耗材的必要性、风险性和可能发生的并发症等情况，下列高值医用耗材不属于或者部分不属于公费医疗医用耗材不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种材料的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用下列高值耗材，并在下面对应的签字栏目内签名。高值医用耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。

谈话医师签名： 年 月 日 时 秒

产地 （请在对应栏目内打“√”） 进口 国产 是否自费 （请在对应栏目内打“√”） .医保可报自销部分费用 费 患者是否同意使用该耗材（请在对应栏目内打“√”） 我同意使用并同意承担此种高值耗材的费用 我拒绝使用此种高值耗材 序高值医用号 耗材名称 患者（监护人 授权委托人）签名： 患者近亲属签名（注明与患者的关系）：

年 月 日 时 分

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