医院综合目标管理责任制考核标准(3)

（二）业务质量考核指标（520分）

分项目 指标内容 考 核 办 法 值 1.查看院科两级“医院管理年活动”相关资料、制度。（7分） 2.按照《西安市卫生局转发卫生部国家中医药管理局关于继续深服 务 入开展以病人为中心以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活1.单位无方案、措施、检查考核扣80分，一个科室无方案、措施、检查考核按单位每科科室平均得分扣分； 2.现场考核工作目标与重点要求、重点指标的完成情况； 3.每单位现场向住院患者评分标准 扣分 实得分 评分结果 备注 满 开展医院管理动的通知》，现场考核其工作目标意 年活动实际效与核心制度等重点要求的完成情率 果满意 80 分 况。（45分） 3.向住院病人和职工发放问卷调查表。（16分） 4.解决群众看病难看病贵措施执行情况。（单病种限价、检验结果互认、惠民病房）（12分） 80 10-15人、职工10-15人发放调查表 平均分为90分。每下降1分扣1分，低于70分扣16分。 4.一项未执行扣4分。

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医 疗 安 全 65 分 卫 生 法 规 执 行 情 况 110 分 医院全年发生一起一级事故负主要责任或连续发生同类医疗抽查院科两级差错事故记录本。 事故，分数全扣。院科两级无1.认真接待并有调查记录，并正差错事故记录的扣20分；有纠确使用《医疗事故和重大医疗过正确接待处理纷投诉而无记录、无讨论及处失行为》信息软件。 65 医疗纠纷 理结果记录的发现一例扣302.按程序，院科两级认真讨论总分；结案率每降1%扣8分；《医结经验教训。 疗事故和重大医疗过失行为》3.正确处理，年度结案率≥95%。 信息软件未使用或使用不正确扣5分。 1.是否与外部有项目、科室、设 1.一经发现分数全扣。 备合作。 2.一经发现分数全扣。 2.是否聘用非卫生技术人员独立《传染病防治从事医疗、医技、护理活动。 3.超诊疗科目一项扣5分。 法》、《献血法》、3.医疗机构是否按登记的诊疗科4.发现不规范一项扣5分。 《医师法》、《护目执业。 5.未经审批扣20分，超出审批士管理办法》、4.医疗机构及科室命名是否规内容扣10分。 《医疗机构管范。 6.未按规定时限上报或漏报、110 理条例》、《医疗5.查刊登的广告是否经过审批或瞒报，发现一例扣10分。 机构药事管理超出审批内容。 7.输血、药剂、检验管理资料暂行规定》、《医6.查疫情上报情况。 与实际工作不符一项扣10分。 疗机构临床实7.输血科、药剂科、检验科有关8.无制度或不符合规定扣20验室管理办法》 管理资料 分；有制度不落实扣10分。 8.是否按照《医师外出会诊管理9.视不良记录情节轻重酌情扣规定》建立相关管理制度并落实。 3－6分。 9.结合医疗机构信用档案记录。

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医 疗 护 理 感 染 质 量 115 分 1、病历书写符 合《病书写基本规范》。（30分） 1、查二十份病历，乙级病历一2. 感染性疾病份扣10分，丙级一份扣20分；科设置管理符查处方四十张，一张不合格扣合卫生部要求。1.查阅病历、处方书写质量。 2.检查感染性疾病科（门诊）和1.2分； （40分） 3.医疗废物管传染病预检分诊处的布局及消毒2、感染性疾病科、预检分诊处理符合《条理》隔离情况。 布局或消毒不合格扣30分；日等法律法规要常动态管理不力酌情扣5-10求。（10分） 3.查阅医疗废物管理资料,现场4.医院感染管查看规范管理情况。 115 分。 理重点部门，监4.查阅感染管理资料,现场查看3、医疗废物一处管理不合格扣控措施、医务人10分； 员防护措施符重点部门监控措施及医务人员防4、感染监测资料一处与实际不合《医院感染管护措施落实效果。 理办法》要求。5.现场查看临床基础护理、危重符扣10分； （10分） 病人护理。 5、基础护理一例不合格扣15.临床基础护分；危重病人护理一例不合格理、危重病人护理质量符合要1.5分。 求。 （25分）

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评分结果 项目 指标内容 考 核 办 法 分值 评分标准 扣分 实得分 获科技进步奖数检查成果获奖证书及鉴定证 科研教育管理100根据医学重点学科专科评估标准分 分 重点学科重点专1、查看年度建设计划。 2、医、教、研工作开展情况。 40 基础工作、科研工作、教学工作、管科建设进展 3、日常检查情况 理工作四部分，各占10分

备注 获市级以上（含市级）科技进步 10 奖每项得5分，局级科研成果奖或协作项获奖得2分。 获省级自然科学基金项目每项 量 书。 科技立项数量 1、查看各级科技主管部门科技立项批文 2、查看院内科技立项文件 10 得5分，省市级科技攻关计划项目每项3分，局级科技项目每项1分，院级科技项目每项0.5分 科技项目全程管查看“科技项目管理手册” 理 10 《科技项目管理手册》缺填1项扣1分。 — 14 —

评分结果 项目 指标内容 考 核 办 法 分值 评分标准 扣分 实得分 继续医学教育工作检查专业技术人员继续教育登记证书。 开展情况 1．查看培训计划 住院医师规范化培2．检查公共课培训人数及训工作 考试合格率。 3．检查实践考核记录表。 继续医学教育合格率应>95%， 10 每下降1%扣1分。 无培训计划扣2分，公共课考 10 试每1人不合格扣1分，无实践考核记录扣2分。 外出进修3个月以上>2人/百 名专技人员，每少1人扣1分，派出参加国家级学术会议>5人才培养工作 查看进修记录，参加学术会议记录，论文登记，在职研究生录取文件。 人/百名专技人员，每少1人10 扣1分，市级以上杂志发表专业论文>30篇/百名专技人员，每少1篇扣1分，在职研究生培养>1名/百名医师每少1人扣1分。

备注 科研教育管理100分

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