艾滋病健康知识调查表

健康知识调查问卷 编号

您好，我们在进行一项关于疾病健康知识的问卷调查，该调查研究将为疾病预防控制提供

非常重要的依据。我们希望您能参与其中，本研究将对您的个人信息严格保密。如果您同意参与请逐一回答下面的有关问题。谢谢您的合作！ 一、基本情况

1．性别 ： ①男； ②女 2．出生年月： 年 月 3. 户口所在地： 省 市 县 4. 目前居住所在地： 市 县 5. 婚姻状况： ①未婚； ②在婚； ③同居； ④离异或丧偶

6. 职业： ①学生 ②教师 ③工人 ④农民/民工 ⑤干部职员 ⑥商业服务 ⑦离退人员

⑧家务及待业 ⑨餐饮食品业 ⑩其他（ 请注明）

7. 您的个人月收入： ①少于1000元; ②1000-2000； ③2000-4000； ④4000元以上 8. 您的学历： ①小学 ②初中 ③高中/中专/职高 ④大学/大专 ⑤研究生 9. 您的性格类型 ①内向型 ；②中间型； ③外向型 二、 知识行为情况

1.正确使用安全套能降低艾滋病传播的危险吗？ ①会 ；②不会；③不知道 2.一个看起来健康的人会携带有艾滋病毒吗？ ①会； ②不会；③不知道 3.蚊子叮咬会传播艾滋病病毒吗？ ①会 ；②不会；③不知道 4.与艾滋病病毒感染者共桌吃饭会得艾滋病吗？ ①会； ②不会；③不知道 5.仅与一个忠实的、未感染艾滋病病毒的性伴

发生性行为，能降低艾滋病传播的风险吗？ ①会 ；②不会；③不知道 6.下面那些途径会传播艾滋病：

a血液 ①会； ②不会；③不知道 b性接触； ①会 ；②不会；③不知道 c母婴传播 ①会； ②不会；③不知道 d共用剃须刀、牙刷 ①会 ；②不会；③不知道 e 共同就餐 ①会；②不会；③不知道 f 共用毛巾 ①会 ；②不会；③不知道 g共用注射器 ①会； ②不会；③不知道 h握手或拥抱 ①会 ；②不会；③不知道 i共用马桶 ①会 ；②不会；③不知道 j共用游泳池 ①会 ；②不会；③不知道 k共用办公场所 ①会 ；②不会；③不知道 7.下面那些措施会有利于预防艾滋病：

a正确使用安全套； ①会；②不会；③不知道

b积极治疗性病 ①会 ；②不会；③不知道 c不共用注射器 ①会； ②不会；③不知道 d艾滋病孕妇分娩后不哺乳 ①会 ；②不会；③不知道 8.当前研制的艾滋病疫苗会预防艾滋病吗？ ①会 ；②不会；③不知道 9.一个看起来健康的人会携带艾滋病病毒吗？ ①会 ；②不会；③不知道 10.目前艾滋病会被治愈吗？ ①会； ②不会；③不知道 11.性病病人是否会更容易传播艾滋病？ ①会 ；②不会；③不知道 12.你是否会关注艾滋病在我国的情况？ ①会 ；②不会；③不知道 13.你会赞成婚前性行为吗？ ①会 ；②不会；③不知道 14.你会赞成婚外性行为吗？ ①会； ②不会；③不知道 15.有多个性伴侣会增加感染艾滋病的危险性吗？ ①会 ；②不会；③不知道 16.静脉吸毒会增加感染艾滋病的危险性吗？ ①会 ；②不会；③不知道 17.如果您患有性病您会去正规医疗机构就诊吗? ①会 ；②不会；③不知道 18.你会参加单位组织的艾滋病防治知识宣传吗？ ①会 ；②不会；③不知道 19.你会担心自己感染上艾滋病毒吗？ ①会； ②不会；③不知道 20.您在公共场所遇到艾滋病人会紧张、害怕或躲避吗？ ①会 ；②不会；③不知道 21.你会与艾滋病同事继续共事吗？ ①会 ；②不会；③不知道 22.如果你的熟人（亲戚、朋友或同学等）感染艾滋病病毒后你会继续与他交往么？ ①会 ；②不会；③不知道 23.如果你或你的家人感染了艾滋病你们会继续共同生活吗？ ①会 ；②不会；③不知道 24.如果你或你的性伴侣感染了艾滋病你们继续交往吗？ ①会； ②不会；③不知道 25.你是否会认为艾滋病感染与不良道德品质有关？ ①会 ；②不会；③不知道 26..你会主动了解艾滋病预防的相关知识吗？ ①会 ；②不会；③不知道 27.你会认为宣传性知识会鼓励性自由吗？ ①会 ；②不会；③不知道 28.你认为宣传安全性教育知识会助于性病预防吗？ ①会 ；②不会；③不知道 29.你对艾滋病预防最想了解的内容是：（多选） ①艾滋病感染途径 ②艾滋病致病机理

③艾滋病预防措施 ④艾滋病治疗 ⑤安全性行为；⑥其它（请注明） 30 .你通常是通过哪种途径获得安全套的？①计划生育部门；②医院；③所在社区或单位；④商店；⑤自动售货机；⑥朋友处；⑦父母处

31.你既往有过性行为么？ ①有 ；②没有

32.你会在性行为中坚持使用安全套吗？ ①会 ；②不会；③不知道 33.如果可能，你更愿意选择哪些途径获得有关艾滋病的常识？（多选）

①电视；②收音机；③有线广播喇叭；④报刊、杂志、书籍；⑤宣传栏、招贴画、挂图；⑥医生；⑦朋友、同学；⑧老师；⑨家人；⑩其他（请注明）

填写日期： 年 月 日

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