下载后可编辑修改的：新版《病历书写规范》修编要点与解读(2)

（5）记录者签名，主持人审阅并签名。 死亡病例讨论记录 删减、修改内容：

（l）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的记录。

（2）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员参加。 （3）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。

（4）记录内容①讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职 务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单 位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊 断（包括尸检和病理诊断）。 删减、修改内容：

②参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢 救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨 论意见及主持人小结意见。（旧版：综述或按发言人分列 均可） 注：死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事件中最早的那个疾病或损伤，或者造 成致命损伤的那个事故或暴力的情况”，即直接导致死亡的疾病、损伤或并发症，而不是指患者临终前的状况，不可以含糊填写为“呼吸衰竭、循环衰竭、全身衰竭”等。例如： （1）病毒性肝炎肝硬化肝功能失代偿期的患者，住院期间并发“食管、胃静脉破裂” 致“上消化道大出血”死亡。死亡原因选择“病毒性肝炎肝硬化失代偿期”，不可选择 上消化道大出血。 （2）患者在公路上因汽车碰撞致“重型颅脑损伤”经抢救无效死亡。死亡原因选择 “交通事故”，不可选择“重型颅脑损伤”。 关于死亡原因的确定，详细情况参见ICD-10第十九章和第二十章。 ③记录者签名，主持人审阅并签名。 术前小结 修改内容：

对所有手术均须书写术前小结。术前小结由经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录书写，但需在横行适中位置标明“术前小结”（电子病历中也可另立专页）。内容包括： 1．一般项目：患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号。 2．病历摘要：简要病史、重要阳性及阴性体征。 3．术前诊断。

4．诊断依据：术前应完成的实验室及器械检查的结果，如有异常应描写内容 及数据。 5．手术指征及病情评估：应结合病人病情提炼出本病例特点，列出其符合手术的指征。 6．拟施手术名称和方式，拟施手术日期。 7．拟行麻醉方式。

8．术前准备情况：术前病例讨论有否进行，新开展手术、特殊手术的申请单是否审批，手术知情同意书是否签订，术前具体准备事项，并记录手术者术前查看患者相关情况及注意事项等。 9．如术前小结系专印表格，则按表格项目要求认真填写。 手术记录

删减、修改内容

是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况 的特殊记录，应当在手术后及时（当日、当班）完成。特殊情况下由 第一助手书写时，必须有手术者签名。如系表格式专页，按表格项目 填写。涉及多个专科医师同台手术的复杂情况时，按照各个专科情况 分别由各专科医师书写各专科手术记录。（新加的） 2记录内容

（l）手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手

术日期、术前诊断、术中诊 断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法及麻醉医师、手术经过、术中出现的情况及处理等基本项目。（卫生部原文）

（2）手术经过（改动不多）消毒巾改为无菌巾

旧版为“必须有术者签名” 手术安全核查记录 4.新增内容：

手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护 士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离

室前，共同对 病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使 用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、 用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方 核对、确认并签字。（卫生部原文）

必须按照卫生部《手术安全核查制度》的规定步骤完成 手术安全核查的内容及流程，按照要求依次进

行，每一步核 查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 手术安全核查

新增内容：手术清点记录

是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的 记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点

记录应当另页 书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日 期（时间）、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清 点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（卫生部原文） 术后病程记录 修改内容

1．术后病程记录应另立专页，并在横行适中位置标明“术后记录”。

2．第一次术后病程记录由手术者或第一助手于术后即时书写。

3．记录内容应包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特 别注意观察的事项等。

4．术后病程记录应连续记录3天，以后按病程记录规定要求记录。 5．伤口愈合情况及拆线日期等应在术后病程记录中反映。 麻醉记录及麻醉访视记录

删减、修改内容

1．麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及 处理措施的记录。麻醉记录应当另立专页书写，内容包括 患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、 术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项 操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止

（加了卫生部内容） 时间、麻醉医师签名等。

修改内容：

1.局部麻醉，除需麻醉监测者外，可不填写麻醉记录单。 2.麻醉记录由麻醉医师填写。

3.麻醉记录应内容完整，随时记录患者各种生命体征变化的情况，使用规范符号、缩写及法定计量单位。 4.麻醉记录书写内容及要求，具体内容参照《医院麻醉科建 设管理规范与操作常规》（第2版）

麻醉术前访视记录

删减、修改内容：删除了“麻醉前小结”

麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患 者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访

视可另立单页， 也可在病程中记录。

①内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、身高、体重、简要病史及体格检查、与麻醉相关的辅助检查结果、 拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（卫生部内容） 麻醉术后访视记录 删减、修改内容：

麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患 者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访

视可另立单页，也可在病程中记录。麻醉后对患者进行随访应达到72小时， 麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病 程记录中，72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结。

内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情 况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插 管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（卫生部内容+旧版） 出院记录

修改、删除的内容：

出（转）院记录改为出院记录

（5）出院诊断及各诊断的治疗结果（治愈、好转、未愈、其他）。或转院诊断及转院原因。 （6）出院医嘱：继续治疗（药物、剂量、用法、疗程期限），休息期限，复诊时间及应注意事项；或转院时病情 及注意事项。

（7）门诊随访要求。 死亡记录

修改内容：

1．死亡记录指经治医师对患者住院期间诊疗和抢救经过所作的记录，应在患者死亡后及时完成（最迟不超过24小时）

2．死亡记录一式两份，另立专页；并在横行适中位置标明“死亡记录”；正页归档，附页交患者近亲属，如系表格式专页，按表格项目填写。

3．死亡记录由经治医师书写，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资 格的医师审签。 4．记录内容

（l）患者姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、工作单位、住址、入院日期、入院诊断、死亡日期及时间、住院天数。

（2）入院时情况：主要症状、体征，有关实验室及器械检查结果。

（3）诊疗经过：入院后病情演变及诊治情况。重点记录死亡前的病情变化和抢救经过，死亡原因和死亡时间（具体到分钟）。

（4）死亡诊断。

（5）与患者近亲属商谈尸检的情况。 知情同意书

删减、修改内容：

为保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国侵权责任法》、《中

华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处 理条例》和《医疗美容服务管理办法》等法律法规、规章和 医疗规范，凡在临床诊治过程中，需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其履行 告知义务，并详尽填写相关知情同意书。

1．经治医师或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者 或其近亲属、法定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措 施、目的、名称、可能出现的并发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。

2.知情同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医师签全名。非患者本人签署的各类知情同意书，由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权委托书、有效身份证明及被委托人的有效身份证明， 并提供有效身份证明的复印件。其授权委托书及有效身份证明的复印件随同知情同意书归入病历中保存。

新增、删减、修改内容：

3.无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的患者，由其近亲属、法定代理人、关系人签署的各类知情同意书，必须提供其近亲属、法定代理人、关系人的有效身份证复印件 并注明与患者的关系。未满十八周岁的未成年人由其法定监护人签署的各类知情同意书，必须提供有效身份证复印件并注明与未成年患者的关系。

4.知情同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应 将其归入病历中保存。门诊的各类知情同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。

5.手术知情同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施行 手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并 发症、手术风险、手术方式选择和替代治疗方案、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。（卫生部原文） 新增内容：（卫生部原文）

6.麻醉知情同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施 麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医 学文

书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、 科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患 者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉 中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并 发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签 名并填写日期。

7.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输 血的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意输 血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、 性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成 份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后 果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期（同一次住院期间计划需要多次输注相同成分血的患者可只签署一次输血治疗知情同意书）。 删减、修改内容：

8.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊 治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊

治疗的相关情况，并由患者或其授权委托人签署是否同意检查、治疗的医 学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 修改内容：

9.医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应证、禁忌证、医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

10.新技术、实验性临床医疗等项目应按国家有关规定办理手续，并如实告知患者及其近亲属，必要时须签署知情同意

书。

新增内容：

11.医患沟通记录在病程记录 中书写或另立专页。患者入院后 的诊疗计划、应用特殊诊疗措施 可能出现

的并发症及其风险、使 用贵重药械治疗以及出院后的注 意事项等情况应及时与患者沟通， 及时记录并须有患方签字（电子 病历中也可另立专页）。（省厅 文件内容） 新增内容：

12.病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医 师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方

签名的医疗文 书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病 情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份， 一份交患方保存，另一份粘贴在专用纸上归档病历中保存。 住院病案首页填写说明及要求

新增、删减、修改内容：

住院病案首页按照2012年1月1日实行的新版首页填写， 并按照江苏省卫生厅要求增加的内容及要

求，保留第1版相关 内容，病案首页的所有信息要逐项认真填写，做到有空必填， 如栏目中没有可写内容的用“—”表示。无手术、操作项目， 只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“—”；无转科 者，只在转入科别的空栏中划“—”；以此类推。《住院病案首页部分项目填写说明》（原卫生部要求） 其他修改内容

强调主诉导致第一诊断

_ 肿瘤病人术后来化疗、骨折病人来取内固定等等 修正诊断 _ 红笔书写、与出院记录以及病案首页一致

_ 修改病历一律用红笔 产科诊断的排序

病理产科为就诊原因的，作为主要诊断，与出院记录、住院病案首页一致 操作过程/记录可以在报告中体现 _ 第九章表格范例 规范医嘱

不允许有非医嘱内容，不允许有药物公司名称，不得擅自修改药品名称 _ 不允许医院自编自造只有本医疗机构才懂得的不规范词语

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