中美医疗保险支付方式的比较分析及启示(2)

我国目前医疗保险支付方式主要是按服务项目支付，虽然这种后付费方式存在一定缺陷，但在医疗保障体系尚未健全、相关责任制度尚未完善的情况下，后付制相较于预付制更能确保医疗机构为提高服务质量而不断努力。因此，短期来看，按服务项目支付在未来的一段时期内仍将在我国存在，但是需要不断完善按服务项目支付的配套责任分担制度和监督机制。只有在我国逐步健全医疗保险体系和相应的责任制度后，再渐进地向预付制平稳过渡。此外，由于我国人口数量众多，医疗机构体系也十分庞大，不同利益相关者之间的关系亦比较复杂，单一的支付方式必然无法满足我国多层面的医疗服务需求。因此，在我国医疗保险支付方式的改革中，可以以总额预付制为基础，再采取按病种支付、按人头支付等多种支付方式并存的混合支付体系。

（一）我国医疗保险支付方式改革的前提条件

兼顾医疗费用控制和医疗服务质量保障两方面需求，建立健全医疗保障体系和相关责任制度是有效开展我国医疗保险支付方式改革的重要前提。我国医疗保险支付方式改革必须首先具备以下两个条件：

1、建立一套多层次的医疗保障体系

在我国现有医疗保险体系的基础上，适当借鉴美国医疗体系的市场化路径，充分发挥政府和市场的双重作用，使两者相互补充、相互协调，从而构建一套多层次的医疗保障体系，为进一步开展医疗保险支付方式的改革提供强有力的制度体系支撑。首先，发挥政府的主导作用，在完善社会医疗保险的同时发展商业医疗保险和补充医疗保险，初步形成政府、市场共同参与的医疗保障体系；其次，加大政府对基本医疗保险的投入力度，区别对待医疗保障体系中的不同人群，实

行不同层次的医疗保障，逐步建立一套多层次的医疗保障体系；再者，积极鼓励社会资本依法兴办非营利性医疗机构、促进我国医疗卫生机构的投资主体多元化，进一步完善我国的医疗保障体系；最后，协调好政府与社会资本的合作，加大对社会办医的监督力度，从而真正提高我国医院的服务质量，提高人民的健康水平。

2、健全完善相关医疗责任制度

虽然公立医院的宗旨是满足广大患者的基本医疗需求，为其提供价廉质优的医疗服务，但是当医疗服务收不抵支、医疗机构和人员得不到合理补偿时，医院很难有动力去提高医疗服务质量。此时，如果缺乏有效的外部市场约束，广大患者的利益便得不到保障，医疗保险支付方式不能充分地发挥应有的补偿作用，从而导致医疗卫生资源的利用率降低。因此，在医疗保障体系逐步完善的基础上，进一步健全医疗责任制度是在我国推行后付制向预付制转变，从而有效实施我国医疗保险支付方式改革的重要前提。一方面，政府通过立法的形式规范医生行为、强化医疗机构责任感，从内部降低医疗服务过程中的医疗过失和事故，切实保障患者利益；另一方面，明确卫生行政部门在医疗事故处理工作中的职责，加大社会对医疗机构的监督力度，促使医疗机构采取切实有效措施、努力提高医疗质量，从外部加强规范化管理，有效防范医疗事故的发生。

（二）我国医疗保险支付方式改革的实施路径

在医疗保障体系和相关医疗责任制度不断完善的基础上，我国医疗保险支付方式的改革应当遵循后付制（FFS）向预付制（PPS）、单一支付向混合支付的协调转变。结合我国的国情，分阶段、分地区进行支付方式的试点改革才是适合我

国公立医院的发展思路。因此，我国医疗保险支付方式改革的实施路径主要可以从以下三个方面进行：

1、按医疗服务类别选择支付方式

随着医疗保障体系的不断完善和我国医疗卫生的全面发展，以实现社会效益为目标要求，根据不同的医疗服务选择相适宜的支付方式。一方面，总额预付制可以使政府从宏观上把握，划定拨付总额，控制卫生费用的增长；另一方面，按病种（DRGs）和按人头支付可以在微观层面对医疗服务的质量加以调节。因此，可以根据医疗服务的不同类别选择不同的支付方式：对于初级的基本医疗服务，可以采用按人头支付，以保证医疗服务的可及性，扩大医疗服务的覆盖面，从而提高全民的健康水平，保证社会效益；对于特殊的疑难病症，可以采用按服务项目支付方式，以最大地促使医院为提高服务质量而不断努力，达到较好的治疗效果；而对于诊断容易明确、治疗方法相对固定的病种，可以实行按病种（DRGs）支付。由于DRGs下的相同病种费用基本确定，从而可以有效地降低医疗费用。混合使用多种支付方式不仅可以满足不同患者的医疗需求，减轻患者的负担，还能使医院更好地开展医疗服务，从而在对公立医院进行有效补偿的同时更好地实现政府的社会效益最大程度化目标。

2、分阶段改革医疗保险支付方式

在相关医疗责任制度尚未健全的情况下，按服务项目支付仍会存续一段时间，不可以将预付制直接取代后付制。因此应在不断完善按项目支付以及相关配套制度措施完善的基础上，积极探索按病种支付和总额预付为主的预付制，分阶段实现后付制向预付制、单一支付向混合支付的平稳转变。目前，总额预付在全

国各地都有探索实施，并已取得了大量经验，各地根据现实情况制定的总额预付具体政策实施效果也较好，因此可以在现有基础上继续补充完善。而对于世界范围内广泛应用的按病种（DRGs）支付，虽然在控制医疗费用、提高诊疗水平方面都有着突出的优势，但我国目前的医疗信息系统和管理水平都还达不到在全国范围推广的要求，因此在全国范围的推广覆盖还需要一个较长的过程。之后，随着总额预算的不断完善和相关配套体系的完善，可以逐步加入按人头付费、按DRGs支付等混合支付制度，在有效控制费用的同时保证服务质量和效率，达到较好的综合社会效益。通过对各种支付方式的相互融合，逐步建立形成适合我国国情的支付体系，最终形成具有中国特色的医疗保险支付体系框架。

3、分地区试点推进

我国目前的医学研究仍处在发展阶段，加之各地的情况不同，因此，医疗保险支付方式改革的过程不能一蹴而就，只能成熟一个，开展一个。在改革初期，我国可以借鉴美国的DRGs支付方式，建立一套与疾病分类系统相对应的医疗付费系统，然后从基本医疗服务中选取一些易于控制费用的常见病种在个别地区进行试点，例如可选择我国东部发达地区开展对心血管疾病DRGs支付试点，再逐步在全国推广开来，进一步为我国医疗保险支付方式从后付制向预付制过渡奠定良好基础。同时，要时刻总结实施过程中存在的问题并对实施效果进行评估，在寻找到合适的解决方案后再在全国进行推广。例如，牡丹江作为按病种支付改革的先行者，虽然将按病种支付的范围覆盖病种扩大到六百多种，但疾病的分类和支付标准都比较粗糙，又没有科学的临床路径相配合，因此还有许多需要修正完善的地方。近年来，我国很多城市相继进行按病种支付的小范围尝试，或将其作为一种辅助性的支付方式，都取得了不错的效果，因此，按病种支付可以作为我国未来混合支付方式的主要发展方向。但同时，实际案例的试点也要求医疗机构

要做好充分的准备工作：一方面，充分利用询证医学手段确立不同疾病类别的临床路径，为按病种支付打好医学基础[10]；另一方面，提高医疗机构的管理和诊疗水平，真正确保医疗服务的质量。

参考文献：

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[10] 周钟进。我国城镇职工基本医疗保险费用结算办法现状及对策研究[J].中国卫生经济，2006，25（12）：44—46

作者简介：汪丹梅，1969年生，江苏丹阳人，江苏省人民医院高级会计师。研究方向：财务管理。王静，1988年生，江苏南京人，硕士。

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