山东省普通高中学生综合素质材料填报用表

普通高中学校填报用，学校存档

山东省普通高中学生 综合素质材料填报用表

第（ ）学期

学 生 姓 名 学 籍 号 所 在 学 校

目 录

一、普通高中毕业生基本情况 ·········································· 1 二、学生发展情况 ························································· 2

（一）思想品德 ······················································ 2 （二）学业水平 ······················································ 3 （三）身心健康 ······················································ 5 （四）艺术素养 ······················································ 7 （五）社会实践 ······················································ 8 三、学生陈述报告和教师评语 ·········································· 9 四、学生陈述总报告和教师评语 ······································10 五、需要佐证的材料 ·····················································11

一、普通高中学生基本情况

（一)基本信息

姓名 性别 民族 身份证号 学籍号 学籍变更 原学籍号： 年 月 日由（因） 转入（休学） 曾用名 出生年月 健康状况 照片 政治面貌 （入团入党情况） 通讯地址等 联系方式 称谓 家庭成员 相关信息 时间 时间 奖惩名称（等级) 姓名 担任职务 奖惩部门 工作单位 联系电话 （二）在班级、学生会、团委等任职情况（限填3项以内） （三）高中阶段校级以上（含校级）奖惩情况（限填5项以内） 注：学生基本情况由学生本人填写，班主任审核确认。 审核人：

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二、学生发展情况 （一）思想品德

1.典型事例

重点填写在日常操行、参与党团活动、社团活动、公益劳动、志愿服务等反映学生思想品德的典型事例（包括内容、地点、持续时间或次数、过程、成效等）。 说明:典型事例由学生本人填写，班主任审核确认。 审核人： 2.日常操行

内容 出勤情况 学习态度 团结协作 遵规守纪 诚实守信 文明礼仪 其它 评价等级 填写说明：日常操行由小组互评和教师评议相结合，以等级形式呈现，由班主任填写，年级主任审核确认。 审核人：

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（二）学业水平

1.课程修习情况（平时）

科目 语文 数学 外语 思想政治 历史 地理 物理 化学 生物 体育与健康 技术 艺术 研究性学习 社区服务 社会实践 校本课程 模块名称 模块 性质 学时 成绩 学分 认定 时间 任课教师 签名 必修 学分，学期取得学分 选修 学分，共 学分。 填写说明：本表由任课教师填写，学校教学管理部门审核。 审核人：

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