肉毒素注局部注射知情同意书

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姓名： 性别： 年龄： 职业： 电话：

拟行治疗项目： A型肉毒毒素局部注射治疗

注射部位： 估计用量： U（单位） 治疗禁忌症：肢体软瘫、神经肌肉接头传递障碍性疾病（如重症肌无力）、严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、发热期或正在使用氨苄类抗生素、妊娠期和哺乳期、有肉毒过敏史等。 本项治疗经多年临床应用及严格的临床实践已证实有较高安全性，但因患者健康状况、个体差异及某些不可预测的因素，在A型肉毒毒素局部注射治疗中，可能出现注射无效，或需要重复注射的情况。还可能发生以下的副作用：

1 A型肉毒素的疗效通常为6-8个月，若想保持疗效，需再次使用；

2注射后局部会有轻度肿胀，或轻度瘀斑，但短期内会消失； 3 注射部位出血、感染；

4 注射后少数人可能产生短期局部红疹、麻木、疼痛、恶心等反应；

5 注射周围肌群无力（此副作用全部或大部分科逆转）； 6过敏、流感样症状；极少数患者出现严重的过敏反应；

7其他少见及难以预测的副作用。

出现副作用的治疗对策 A型肉毒毒素局部注射治疗一般在4-7天内起效，最快当天起效，缓解肌痉挛的作用维持2-6个月，然后失效。所以其副作用（局部肌无力症状）一般也可逆。治疗医师鹰按照医疗操作常规认真准备，仔细观察和操作，最大限度的避免副作用的发生，一旦出现副作用，鹰采取相应治疗措施。 三、注意事项

1 就医者应严格遵照医嘱（含口头医嘱）治疗。若有异常，应尽快来院就珍，以便及时处理。

2 就医者如有禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或处在妊娠期或哺乳期，就医者在治疗前应如实告诉医师。若隐瞒病史，由此出现部良后果，由就医方负责。

3 若有需要就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查

就医者声明： 本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于其中的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，同意施行A型肉毒毒素治疗。

就医者签名： 医师签名： 日期： 年 月 日

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