公共卫生服务项目表格(4)

老年人生活自理能力评估表

该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； ?19分者为不能自理。

程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断评分 （1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 评分 0 0 独立完成 — 需要协助，如切碎、搅拌食物等 3 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 5 完全需要帮助 完全需要帮助 （2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成 能独立地洗刷牙、剃须洗澡等活动 头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助 评分 （3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动 0 独立完成 1 — 3 需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣 7 完全需要帮助 评分 （4）如厕：小便、大便等活动及自控 0 不需协助，可自控 0 偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具 3 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 5 完全失禁，完全需要帮助 评分 （5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 0 独立完成1 借助较小的5 借助较大的外力才能完成站立、行走，不10 卧床不起，活动完全需要帮助 所有活动 外力或辅助装置能完成站立、行走、能上下楼梯 上下楼梯等 评分 0 1 总评分 5 10

第2～5次产前随访服务记录表

姓名： 编号□□□－□□□□□ 项 目 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 （kg） 宫底高度 （cm） 产 科 检 查 腹围 （cm） 胎位 / 其他辅助检查* / 第2次 第3次 第4次* 第5次* / / 胎心率 （次/分钟） 血压（mmHg） 血红蛋白 （g/L） 尿蛋白 分 类 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 1未见异常 □ 2异常 2异常 2异常 2异常 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5其他 1.个人卫生 1.个人卫生 2.膳食 2.膳食 3.心理 3.心理 4.运动 4.运动 5.自我监测 5.自我监测 6.分娩准备 6.分娩准备 7.母乳喂养 7.母乳喂养 8其他 8其他 1无2有 □ 1无 2有 □ 1无2有 □ 1无2有 □ 原因： 原因： 原因： 原因： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 1.个人卫生 2.膳食 3.心理 4.运动 5.自我监护 6.母乳喂养 7其他 指 导 转 诊 下次随访日期 随访医生签名 填表说明

1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。 3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。 5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。 6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。 8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。

12．第4次和第5次产前随访服务，应该在确定好的分娩医疗卫生机构或有助产资质的医疗卫生机构进行相应的检查，由乡镇卫生院和社区卫生服务中心提供健康管理服务和记录。

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