川建发〔2015〕51号附件表格(4)

附表14:

安全文明施工综合评分表

工 程 名 称 施工安全监督编号 建设单位（盖章） 施工单位（盖章） 监理单位（盖章） 建筑面积 项目经理 姓 名 证书号 工程造价 专职安全 生产管理 人 员 结构层数 姓 名 证书号 竣工日期 形象进度 得分 施工许可证编号 施工分包单位 开工日期 序号 自检日期 1 自检自评 2 3 4 各次评分平均分 工程自评意见： 形象进度 得分 序号 自检日期 5 6 7 8 自评等级 年 月 日 事故情况 伤亡人数 经济损失 事故类别 事故等级 发生时间、简要经过和主要责任 —16—

监督机构加、减 分值 ︵ 监督机构填写 ） 序号 加、减分事由 工程项目责任主体未按规定进行施工安全自检自评 被监督机构下达《责令限期整改通知书》 被监督机构下达《停工整改通知书》 因安全生产受到行政处罚的 受到市级住房城乡建设行政主管部门通报批评的 受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报批评的 加、减分标准 加减次数 小计 1 每次减1分 2 每次减1分 3 4 5 每次减3分 每次减5分 每次减5分 6 每次减10分 7 发生安全生产责任事故，造成人每次减（15+死亡人数*5）分， 员死亡的 且不超过40分 受到市级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的 受到部、省级住房城乡建设行政主管部门通报表扬的 每次加5分 8 9 综合评分 工程综合评分 每次加10分 经办人： 科室负责人： 监督站站长： （监督机构盖章） 年 月 日 注：同一事项不重复加（减）分，以最高分计。

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