安全检查

附件1

常州市危险化学品从业单位 安全生产标准化三级企业

评审申请表

申请企业

联 系 人

联系电话

申请日期

常州市安全生产监督管理局制

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填写说明

1、申请书由申请企业填写,填写内容应真实、完整，无缺项、漏项。

2、“企业名称”、“企业地址”栏填写企业工商登记名称、地址； 3、“年营业收入”栏填写企业上一年度主营业务收入； 4、“企业类型”按企业申领相应安全生产许可证划定的类型选择；“所属行业”按企业申请评审范围内的生产装置所属行业选择，生产装置涉及多个行业的，可多选，不在所列行业范围内的，选择“其他”；

5、企业多个分支机构合并申请评审或企业有多个生产场所、作业现场的，应在“有多个分支机构或作业现场”栏内分别填写；

6、按照省有关规定，企业应成立由企业主要负责人任组长、各职能部门参加的标准化工作领导小组，并抽调有关人员成立工作小组，负责企业标准化工作。有关人员名单应在“企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单”栏内填写；

7、“主要化学品名称”栏填写企业涉及危险化学品的规范的中文化学名；

8、“有关情况说明”、“企业安全生产标准化工作情况简介”栏可另附页填写。其中“企业安全生产标准化工作情况简介”应包括企业开展安全生产标准化工作的组织以及初始评审、策划、培训、实施、自评、改进与提高等各个阶段的内容。

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一、企业基本信息 企业名称 企业地址 企业性质 固定资产 员工总数 许可证那一年换证 涉及重点监管 60种危化品那几种 设置生产 班组数 法 定 代表人 电 话 设置生产 岗位数 传 真 人 □ 国有 □ 集体 □ 股份制 □ 私营 □ 中外合资 □其他 万元 专职安全管理人员 年营业收入 人 涉及重点监管15种高危工艺那几种 万元 注册安全 工程师 人 企业类型: □ 生产 □ 使用 □ 经营 □ 储存 所属行业: □氯碱 □合成氨 □农药 □涂料 □工业气体 □储存（经营） □加油站 □其他 申请情况：□ 初次申请 □ 换证申请 （原证书号： 级别： 有效期至： ） 如果企业是某集团公司的成员单位，请注明所属集团公司名称： 如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请注明（可另附页）： 名 称 地 址 联系人及电话 主要业务活动描述

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企业安全生产标准化工作领导小组和工作小组人员名单： 姓 名 所在部门 职务 企业负责安全生产标准化工作的责任部门 如果委托中介咨询机构或专家提供咨询服务的，请注明机构或专家： 主要化学品名称、用途及数量(可另附页)： 名 称 用途（产品/原料/中间产品） 年用（产）量/（吨） 备注

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二、有关情况说明 近三年企业发生重伤、死亡或其它有重大影响事故情况： 可能造成较大安全事故或事件的活动、产品和服务： 安全管理状况（主要管理措施及主要业绩）： 有无特殊危险区域或限制的情况：

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