种畜禽生产经营许可证申请表

附件1：

《种畜禽生产经营许可证》申请表

单位名称 地 址 法人代表 联系电话 畜种 品种 基本 情况 存栏总数 （头、只、套） 受理时间 初审意见 负责人签章： 年 月 日 基础种畜禽 公 经办人 专家组现场审核意见 组长签章： 年 月 日 发证机关盖章： 年 月 日 母 终审意见 年出栏总量（头、只、套） 单位性质 邮 编 联 系 人 传 真 代次 注：1、附法人代表（负责人）身份证复印件，现场审核原件。

2、年生产种畜禽数量按申报前一年情况填写，新建单位可不填写。 3、附品种来源证明，育种规划或繁育方案等。

单位基本情况表

实有 人员 人数 情况 研究生 种畜舍（栋、座） 发证单位 领取《动物防疫合格证》情况 有 效 期 单位简介（内容详实充分，文字简明扼要，500字以上，应包括单位概况、生产能力、技术水平、工艺设备、质量保证体系等情况。如有获奖须提供相应证明材料） 高级 职称 本科 中级 职称 大专 初级 职称 中专 种畜舍面积（平方米） 编 号 注：1、附场区平面图,动物防疫条件合格证复印件。现场审原件与免疫方案及防疫制度。

2、自治区级或地州级动物疫病监测机构出具的近三年疫病检测报告。

生产设备表

序号 设备名称 数量（台/套） 主要用途 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 注：设备主要包括生产设备，性能测定设备，实验室检测设备以及场内供水、供电、污水处理设备，本表可加页。

管理制度目录

序号 1 2 3 4 5 6 注：本表可加页。 管理制度名称 主要内容

企业主要管理人员与技术人员表

序号 姓 名 性别 年龄 职 称 职 务 从事业务 工作时间 何时获何工种职业证书及编号 发证机关 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 注：本表可加页，提供相关证书复印件，现场验收时提供原件。

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