建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 框架4层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 主体（封顶） 阶段安全自检评定情况
工程安全生产自我评定（可附页）： 1、施工现场材料堆放整齐，安全台帐资料齐全。 2、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“一机一箱一闸一漏”配备电箱，机械设备金属外壳已做接地。 3、脚手架已搭设到位，安全网挂设到位，脚手片已铺设，连墙件拉设牢固。 4、楼梯口、洞口临边防护栏杆已安装。 5、现场井架搭设方案齐全，搭设牢固，进出料门、楼层门安装齐全，侧边防护到位，安全防护装置配备齐全。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 框架4层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 装修 阶段安全自检评定情况
工程安全生产自我评定（可附页）： 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 地下1层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 2 桩基础 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况
1、施工现场安全标牌齐全，材料按总平面布置图堆放整齐。规章制度落实到位。 2、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“一机一箱一闸一漏”配备电箱，接地装置齐全。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 排架1层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 基础 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况
评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
建设工程施工阶段安全自检评定表
监督备案号：
工程名称 施工单位 项目经理 结构层次 排架1层 安 全 员 建筑面积(m2) 工程造价(万元) 建设单位 监理单位 评定日期 形象进度 装修 工程安全生产自我评定（可附页）： 阶段安全自检评定情况
1、施工现场材料堆放整齐。 2、临时用电线路已架空，机械设备用电按三级配电二级保护、“一机一箱一闸一漏”配备电箱，机械设备金属外壳已做接地。 3、外墙粉刷及涂料已施工完成，脚手架已拆除。 4、施工操作棚已搭设，机械设备操作规程齐全。 评定负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 监理单位意见： 项目经理： 总监理工程师： 年 月 日 年 月 日 注：1、安全自检按《建筑施工安全检查标准》（JGJ59-99）评定，评价表附后；
2、本表由施工单位填写，建设单位、监理单位按《建筑施工安全检查标准》对自检情况提出合理意见；
3、本表一式四份，安监机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。
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