手册大全--医院检验科质量手册全册(3)

质量负责人组织《质量手册》的编写工作，并负责保持其有效性。 2.3 手册的编写﹑审核﹑批准

2.3.1 《质量手册》由主任授权质量负责人，组织人员根据《医疗机构临床实验室管理办法》结合本检验科的实际情况，起草《质量手册》。 2.3.2 初稿由质量负责人审核后，报院领导批准发布实施。 2.4 手册的发放和回收 2.4.1 手册的发放

手册受控文本由综合管理室根据各部门需要的文件分发数量复印，并在每份文件的批准页面加盖“受控文件”印章后发行，并保持发放与回收记录。发放范围： ——主任

——技术负责人、质量负责人 ——各部门负责人 ——内审员

非受控文本发放范围： ——国家实验室认可机构 ——院部及相关科室 ——主任批准的单位 2.4.2 手册的回收

2.4.1.1 手册持有者调离本单位时，应将手册交回综合管理室。 2.4.1.2 换版手册发放时，应回收旧版手册，需要保留存档或参考的应加盖“作废文件”章，其余进行销毁。

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2.5 手册的修订

2.5.1 质控组应及时收集质量管理体系运行中存在的问题，提出纠正和处理意见，做好记录，报告质量负责人，作为修订手册的依据。

2.5.2 当需要修订手册时，由质控组提出申请，经质量负责人审核，并报科主任批准后进行。

2.5.3 手册每年修订一次，一般在管理评审会议前两周内进行，在修改状态栏中注明修改号，在手册修订记录中注明修订版号、章节、修订内容、修订人、批准人和批准日期。

2.5.4 手册修订后，综合管理组应向受控本持有者发放手册修改页，并进行分发登记。 2.6 手册的换版

2.6.1 当出现下列情况之一时，可对《质量手册》提出换版： 2.6.1.1 质量管理体系运行过程中存在较大问题； 2.6.1.2 组织机构进行重大调整；

2.6.1.3 质量管理体系建立依据的质量标准换版； 2.6.1.4 当一个版本修订页数超过总页数的三分之二； 2.6.2 换版手册的编写、审核、批准、发布程序同初版。 2.7 手册受控文本持有者的责任

2.7.1 手册受控文本持有者应严格按照本手册的规定执行，及时反馈质量管理体系运行中存在的问题。

2.7.2 手册受控文本持有者应妥善保管本手册，不得以任何形式外借。 2.8 手册的宣贯

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《质量手册》一经批准发布，即成为本检验科全体员工必须遵守的纲领性文件。质量负责人组织手册的宣贯工作，保证全体员工理解并执行。 2.9 手册的解释

本手册的解释权归本检验科主任。 3 质量方针与质量目标 3.1 质量方针

我科的质量方针为：客观、及时、准确 我们的检验工作必须做到：

行为公正—任何情况下，不被各种利益所驱动，客观公正、独立诚实地开展检验工作。

方法科学—遵守国家有关法律、法规，依据有关检验标准规范。 数据准确—认真执行本科工作程序，对检验工作进行全过程质量控制，确保检验数据的准确性和可靠性。

办事高效—在规定的工作日内接受客户委托，出具检验报告。

3.2 质量目标： 3.2.1长期目标

（1）检验报告的主要数据和结论准确率为100%，其它差错率小于1%。 （2）室间质评项目95%以上PT成绩达到100%； （3）病人满意率：大于98%以上； 3.2.2 近期目标

病人满意率：住院病人大于90%，门诊病人大于85%

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各项室间质评: 确保参加省临检中心组织的室间质评项目95%以上PT成绩达到100%（或VIS成绩优秀）。

急诊检验和普通检验在规定时间内完成。 报告单合格率达95%以上。

设备管理良好，设备完好率达95%以上。 全年无重度缺陷和差错事故。

3.2.3质量目标的达成情况由质量负责人每半年统计一次，并在管理评审会议上提交评审。 4 管理要求 4.1 组织和管理 4.1.1 概述

本检验科是为医院诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对来自人体的材料进行临床生物化学、临床微生物、临床免疫学，临床血液室、临床细胞学等检验的实验室。为保证实验室质量方针和目标的有效贯彻，根据工作需要，设置了相应的岗位，明确了人员职责范围，规定了各级岗位人员的职责、相互关系，并授予相应的权力，配备了相应的管理资源，保证本检验科检验工作的顺利开展及其业务活动的独立性、公正性。 4.1.2 职责

组织机构的设置由检验科主任提出，上报院部批准。检验科主任负责职能的分配和资源的配置，任命关键岗位的人员，指定关键管理岗位的代理人。

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4.1.3 要求 4.1.3.1 法律地位

检验科是经xx市人民医院授权独立开展检验工作的机构． 4.1.3.2 组织机构

a. 组织原则：保证在任何时候都能保持其判断的独立性和诚实性,并确保质量管理体系的有效运行。

b. 机构设置：本检验科根据检验工作的需要及人员配置情况，内设8个工作部门，其中包括临检和急诊组、生化组、免疫组、发光组、微生物组、细胞和凝血组、PCR组、门诊组，检验科管理层设置了检验科主任、技术负责人、质量负责人。内部组织机构见附件1《内部组织结构图》。 c.岗位设置：检验科设以下岗位。

科主任、技术负责人、质量负责人、安全负责人、质量监督员、安全员、各专业组组长、检验人员、耗材管理员、仪器设备管理员、科秘书。 4.1.3.3岗位设置和职责 （一） 科主任

1、全面领导检验科业务、行政、人事、财务、后勤工作。

2、组织贯彻执行国家和地方与检验工作有关的方针、政策、法规和制度。 3、组织制定和实施本检验科质量方针和目标，批准质量手册、程序文件和作业指导书及表格。

4、组织建立实施质量管理体系，制定、实施并监控检验科的服务和质量改进标准,实施每年的质量管理体系管理评审。

5、组织制定全检验科的工作计划和发展规划并实施,及时向上级领导请示

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