援疆助学金内地普通高校新疆籍学生申请表(1)

援疆助学金内地普通高校新疆籍学生申请表 姓名 身份 证号 就读 学校 专业 通讯 地址 性别 户籍所 在地 生源类别 入学 时间 邮编 与本人 关系 户籍性质 家庭住址 家庭基本情况 经济主要困难 （是否享受低保） 诚信 承诺 本人对上述信息的真实性负责。 申请人签名： 年 月 日 上学年享受 助学金名称 学校资助中心负责人： （公章） 联系电话： 年 月 日 村集体（社区） 负责人姓名 民族 出生年月 学历 □本科□专科□预科 姓名 □统招 □协作计划 □内高班毕业生□定向、委培 学籍状态 手机 □在读□休学 □留级□其他 邮箱 联系电话 家庭年收入 联系电话 联系电话 工作或学习单位 家庭主要成员情况 □农村 □城镇 在校享受助学金状况 上学年享受助学金金额

是否有参与暴力恐怖、民族分裂和非法宗教活动，以及成立宗教团体、从事宗教活动、穿戴宗教服饰、散步宗教言论等情况 在校表现 是否拖欠学费及学校规定的各项费用 辅导员（班主任）： 联系电话 年 月 日 所在学校学生管理部门 意见 负责人： 联系电话： 公章 年 月 日 初审意见 （县市发改 委、教育局、 民政局、扶贫办、公安局） 公章 年 月 日 公示结果（县市援疆分指挥部） 公章 年 月 日 填表说明： 1、 援疆助学金由国家发展改革委、教育部、财政部联合发文，系对口支援省市援疆资金安排，请各高校协助填写相关内容。本表统一用A4纸张、正反面填写；1式2份，1份留存学校，1份由学生户籍所在地教育部门长期保存。 2、 此表为申请援疆助学金必备表格，所有申请学生都必须用黑色碳素笔认真填写。 申请学生和各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究其相关责任。

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