中国平安人寿保险理赔授权委托书
单证代码：1110
为确保您的正当权益，在填写前敬请详阅《填写指南》
理 赔 授 权 委 托 书
*30025*
3002 5
姓 名
委托人1
联系地址联系电话姓 名
委托人2
联系地址联系电话姓 名
委托人3
联系地址联系电话姓 名
委托人4
联系地址联系电话姓 名联系地址
受委托人
联系电话
身份证号码
省/直辖市 市 区/县固定电话
区号： 号码：
（小灵通）
身份证号码
省/直辖市 市 区/县固定电话
区号： 号码：
（小灵通）
身份证号码
省/直辖市 市 区/县固定电话
区号： 号码：
（小灵通）
身份证号码
省/直辖市 市 区/县固定电话
区号： 号码：
（小灵通）
身份证号码
省/直辖市 市 区/县固定电话
区号： 号码：
（小灵通）
邮政编码移动电话：
邮政编码移动电话：
邮政编码移动电话：
邮政编码移动电话：
邮政编码
移动电话：
□ 业务员（代码： ） □ 保全员（代码： ）
身 份
作为我的代理人，并同意其代理权限如下：
1.办理理赔申请及受领退回的申请材料 □ 同意 □ 不同意2.受领理赔决定通知 □ 同意 □ 不同意3.受领续期核保决定通知 □ 同意 □ 不同意4.受领给付款项并签字 □ 同意* □ 不同意*5.签订理赔协议 □ 同意 □ 不同意* 根据中国保监会规定“保险代理业务人员和保险营销员不得接受被保险人或受益人委托代领保险金”，故如您委托保险业务员或保全员办理理赔，请对授权项 “4.受领给付款项并签字”勾选“不同意”。
（为保证您的权益，针对各项代理权限，请务必勾选“同意”或“不同意”之一）委托人签名（亲笔）：
委托人1： 年 月 日 委托人2： 年 月 日委托人3： 年 月 日 委托人4： 年 月 日
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