变电站(发电厂)带电作业工作票(2)

7、注意事项(安全措施)________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 工作票签发人签名_________ 签发日期_____年___月___日___时___分

8、确认本工作票1~7项

工作负责人签名_____________

9、指定___________为专责监护人 专责监护人签名_____________

10、补充安全措施(工作许可人填写)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11、许可工作时间________年___月___日___时___分

工作许可人签名_____________ 工作负责人签名___________

12、确认工作负责人布置的工作任务和安全措施

工作班组人员签名：

________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________

13、工作票终结

全部工作于______年___月___日___时___分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名_____________ 工作许可人签名____________

14、备注

____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

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