医疗质量与安全管理和持续改进实施方案(3)

2、门诊病历书写格式合格率≥90%? 3、门诊与出院诊断符合率≥90%?

4、普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥50%?

5、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤15分钟

6、城市社区转诊预约占本地门诊就诊量的比例达到10% 7、本地患者复诊预约率达到50% 8、口腔外科复诊预约率达到60%。 9、术后病人复查复诊预约率达到60%。

10、“先诊疗后结算”模式患者数占就诊患者数10%。 （四）护理

1、静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥；基础护理合格率≥95?

2、危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90%? 3、病人对护理工作和服务态度满意度≥95%? 4、健康教育覆盖率达到100% 5、护理文书书写合格率≥95%? 6、一人一针一管执行率应达到100%? 7、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%? 8、每百张床年护理严重差错发生次数≤0.5% 9、无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）?

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10、年护理事故发生次数为零

11、新护士上岗前培训率100%；主管护师以上继续教育覆盖率≥80%

12、技术操作考核，护师以下职称每年一次、主管护师每3年一次，参与率≥95%；护理人员理论考试（分科别）每年一次，参与率≥95%

13、病房床位与病房护士比例1：0.4 14、优质护理服务覆盖100%以上病房 15、临床一线护士占全院护士比例不低于85%

16、病房每名责任护士平均负责患者数量不超过4个 ? （五）医院感染 1、医院感染率≤8%? 2、医院感染现患率≤10%?

3、医院感染现患调查实查率≥96%? 4、医院感染漏报率≤18%? 5、清洁手术切口感染率≤1.2%? 6、医疗器械消毒灭菌合格率达到100%?

7、一次性注射器、输液、血、器用后毁形率达100%? （六）医技

共性质量目标（包括其他辅助科室） 1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95% 2、检查报告误诊率≤3%? 3、报告及时性≥95%

4、医疗设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检

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查结果时间≤48小时

5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤60分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天

6、B超查完即发报告

7、放射科牙片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时 8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%? 9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周 （七）放射科?

1、X光摄片甲片率≥35%，废片率≤5%

2、手术病例放射诊断定位正确率>85%；定性正确率>70% 3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95%?

4、X光机检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60% 5、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90%? （八）检验科?

1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤80）? 2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2） 3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95%? 4、尿沉渣异常复检率达100% 5、报告单审核率达100%

6、免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%?

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（九）病理科?

术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤60分钟 （十）药剂科? 1、处方复核率≥95%

2、调配处方出门差错率≤1/10000 3、中药处方饮片误差≤±5% 4、无假冒伪劣药品 5、药品供应满足率≥95%

6、药品收入占总收入比例≤30%?

7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%? 8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30%? 9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15%? 10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90% （十一）临床路径? 1、1种临床路径管理病种 2、临床路径管理入组率50% 3、临床路径管理入组完成率90%

4、临床路径管理病种平均诊疗次数较前缩短或持平 5、临床路径管理病种医院感染发生率、手术部位感染率、诊疗次数、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平

6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平 五、科室质量考核标准、具体考核评分标准依照各质量环节具体规定执行。

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六、考核方法和奖惩制度见《医疗质量考核奖惩办法》 七、医疗质量与安全管理与持续改进 ? （一）临床医疗质量与安全管理与持续改进： 1、核心制度管理：

认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责工作制度、查房制度、病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救工作制度、手术审批分级制度、手术准入制度、分级护理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情谈话制度等。

加强医疗质量关键环节的管理。进一步抓好各项医疗管理制度的贯彻，真正做到制度落实。定期检查制度，使医疗质量与安全管理制度化。门诊每日必须有主治或副高以上职称医师坐诊，病房新入院病人24小时内必须有主治医师或高级职称医师查房；术前（非急诊）、术后必须各有一次高级职称医师查房；病人入院3天以上，必须有一次高级职称医师查房。定期抽查首次主任（副主任）医师查房及首次主治医师查房制度执行情况、抽查术前小结及谈话、手术审批、麻醉会诊及谈话、输血治疗谈话及病程记录、科间会诊、病例讨论制度、交接班制度等制度落实情况。有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

2、病历质量管理? ?

（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《病历书写基本规范（2010年版）》、《河南省病历书写基本规范实施细则》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

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