矿山企业安全生产许可证延期申请书

附件3

申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期：

非煤矿矿山企业

安 全 生 产 许 可 证

延 期 申 请 书

申请单位 xxxxx有限公司 取证单位 xxxxx有限公司

联 系 人 xxxx 联系电话 xxxxx 填写日期 xxxxxxxxxxx

国家安全生产监督管理总局制样

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填 写 说 明

一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填

写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其

余各项由申请单位填写。其中，“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。 三、申请书表格中申请单位栏“名称”，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地

址；“经济类型”，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。

四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称”，应

当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。

五、申请书表格中“申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：

1． 金属非金属矿山企业填写：××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）露天开采、

××（开采矿种，名称应与《采矿许可证》一致）地下开采； 2． 尾矿库填写：尾矿库运行；

3． 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探； 4． 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；

5． 石油天然气企业填写：陆上采油（气）、海上采油（气）、钻井、物探、测井、录井、井

下作业、油建、管道储运、海油工程。

六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表

人用钢笔或签字笔签字。

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名 称 申 请 单 位 地 址 邮政编码 工商注册号 登记机关 法定代表人 安全负责人 名 称 地 址 邮政编码 主要负责人 安全负责人 从业人数 办公室电办公室电 办公室电办公室电 从业人数 专职安全管理人员数登记日期 经济类型 移动电话 移动电话 单位类型 移动电话 移动电话 有限责任公司 专职安全管理人员数量 以下由金属非金属矿山企业填写 采矿许可证 开采矿种 取 证 单 位 原安全生产 许可证 设计服务年独立生产系统安全现状评价/安全标准化 发证机关 有 效 期 设计生产能力 证号 年 月 日— 年 月 日 开采方式 实际生产能力 年 月 日— 年 月 日 以下由地质勘探单位填写 评价/评定单位 评价/评定时间 评价结论/评定等发证机关 证 号 有 效 期 发证机关 地质勘查 资质证书 证 号 资质范围 有 效 期 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 资质等级 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日

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以下由采掘施工企业填写 发证机关 矿山工程施 证 号 资质等级 矿山工程施工总承包 2016年 3月 21日— 2021 年 3 月20 日 河北省安全生产监督管理局 2014年 6月 27日— 2017 年 6 月 26 日 以下由尾矿库单位填写 库 类 型 筑坝方式 设计库容 设计总坝高 初期坝长 堆积坝长 设计服务年安全现状评价/安全标准化 原安全生产 许可证 □山谷型 □傍山形 □平地型 □截河型 □上游式 □下游式 □中线式 万m 已堆积尾矿米 初期坝高 1： 3 工资质证书 资质范围 有 效 期 原安全生产 许可证 发证机关 证 号 有 效 期 万m 实际干滩长度 米 堆积坝高 排洪方式 安 全 度 年 月 日— 年 月 日 3米 米 米 初期坝外坡 米 堆积坝外坡比 1： 评价/评定单位 评价/评定时间 评价结论/评定等级 发证机关 证 号 有 效 期 库等别 以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写 采矿许可证 （采油、采气单位填写） 发证机关 证 号 有 效 期 评价单位 年 月 日— 年 月 日 年 月 日— 年 月 日 安全现状评价 评价时间 评价结论 发证机关 原安全生 产许可证 证 号 有 效 期

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申请许可 范 围 金属非金属矿山采掘施工作业 取证单位 意 见 主要负责人（签字盖章） 年 月 日 申请单位 意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日

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