湖北省普通高中学生综合素质档案（麻城五中）

湖北省普通高中学生综合素质档案

学 生 姓 名 ________________

学 籍 编 号 ________________

所在学校（盖章）____________

所在市、县 ________________

目 录

一、基本情况 二、主要成长结果记录 （一）思想品德 （二）学业水平 （三）身心健康 （四）艺术素养 （五）社会实践 三、个人事实材料 四、其他材料 五、学生自我陈述 六、 教师评语

七、 学校综合素质评价委员会意见

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郑重承诺

本人提供的所有材料真实。若违信，因此产生的一切后果自行负责。

承诺人（签字）：

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一、基本情况（班主任负责审核）

姓 名 性 别 民 族 特 长 身份证号 学籍号 联系电话 通讯地址 总学分 高中阶段在各级各类学生组织任职情况(限填3项以内） 高中阶段校级以上（含校级）奖惩情况(限填5项以内） 必修学分 选修学分 邮编： 曾用名 出生年月 政治面貌 照片 违信情况 说明：1.“违信情况”由班主任填写；其他内容由学生填写，班主任审核确认。

2.任职情况包括任职时间（至少一学期以上）和担任职务。 3.奖惩情况包括奖惩时间、奖惩名称（等级）以及奖惩部门。

审核人（签字）：

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二、主要成长结果记录

（一）思想品德（政教主任负责审核） 1、党团活动

活动名称 活动内容 活动时间或次数 审核人（签字）：

活动内容 活动时间 2、社团活动

活动名称 本人承担的任务 审核人（签字）：

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