2020版：膝骨关节炎运动治疗临床实践指南(全文)(2)

OA患者还存在神经肌肉控制和本体感觉受损，跌倒风险增加。本体感觉，也称运动感觉，正常本体感觉使我们能自由移动而无需考虑周围环境。影响肌肉（如OA）、神经和大脑的疾病及衰老都会致本体感觉障碍。故还应包含神经肌肉训练，通过改善感觉运动控制来建立下肢动态稳定并强调尽量恢复中立位下肢动态力线[26]。

以上运动方式被国内外多部指南推荐[4,27,28,29,30]。如何针对患者个体情况选择不同类型运动是个实际问题。根据最新发表的网状荟萃分析

[31]，有氧运动对缓解疼痛和改善运动表现效果最佳。神经肌肉训练对疼痛的缓解效果与有氧运动相当，对功能恢复有最佳效果。肌力锻炼结合ROM锻炼可较均衡地改善多项结果。在治疗不同阶段，可根据需要，向患者推荐不同类型的运动[31]。

2．问题5、6：

如何制订运动处方并进行个性化调整？适用于运动治疗的监督模式和情景模式有哪些？

推荐：推荐患者每周定期锻炼2~3次，逐渐养成规律运动的习惯。（1C）运动强度应与患者耐受程度一致，患者掌握运动要领并逐渐适应后，运动强度应逐渐加强。（2C）

推荐进行小组锻炼。（1B）

建议在起始阶段，患者最好在3个月内至少锻炼12次，以掌握技巧并保证依从性，之后逐渐将频率提高并保持至每周2~3次。（2D）初期，患者通常难以正确进行锻炼或缺乏依从性，建议在医师指导下锻炼。（2D）

后期，若患者对锻炼计划有信心，可遵守治疗方案且锻炼时动作规范，或不便来医疗场所进行锻炼，则可居家锻炼。（2D）

证据：（1）频率：就减轻疼痛（GRADE C）和改善躯体功能（GRADE C）而言，每周锻炼3次最为有效[32]。（2）强度：低强度和中等强度运动均可提高伸、屈肌力量（GRADE C）[33]。就减轻疼痛（GRADE C）和改善躯体功能（GRADE C）而言，中等强度运动效果更佳[34]。中等强度运动（3.9%）的不良事件（包括关节或肌肉疼痛、跌倒等）发生率高于

低强度运动（2.2%）（GRADE D）[34]。（3）环境：居家锻炼可减轻疼痛（GRADE D）[35]。就减轻疼痛（GRADE C）和改善躯体功能（GRADE B）而言，小组锻炼优于居家锻炼[36]。

关于频率：本指南与美国运动医学会（ACSM）[21]指南中的推荐一致。过于频繁的锻炼可行性低，且由于肌肉疲劳和协调受损，理论上可增加跌倒风险。在调查中，更多的参与者倾向于每周锻炼2次。关于剂量和强度：避免久坐。每周45 min的躯体活动即可产生积极影响[37]。关于运动疗程：通常需运动治疗8~11周可获得疼痛减轻[38]。实践中，我们建议持续运动超过12周，以解决OA导致的肌力下降和肌肉萎缩[39]。关于环境：初期，专业人员指导和监督及同伴激励均可使患者更好地遵守治疗方案[40]。若患者对锻炼计划有疑问或受伤，应及时咨询医师。86%的被调查者倾向于在指导下进行小组锻炼。

（三）患者自我管理、教育及依从性

1．问题7：

适用于运动治疗的患者自我管理方式和教育策略有哪些？

推荐：推荐在患者运动的同时持续提供疾病及运动治疗相关的宣教，以提高患者自我管理意识、依从性和运动疗效。（1C）

证据：参与自我管理及疾病教育可使疼痛略微减轻（GRADE C）[41]。膝OA为慢性疾病，自我管理至关重要，主要包括接受患者教育[42]、药物管控、心理干预[43]和生活方式调整（如减重）等。其中，教育对于消除在中国患者中普遍存在的一些对膝OA的误解至关重要[44]。相当一部分患者害怕运动并认为运动会加速关节磨损。关于教育内容，除包括"OA

不是磨损性质的疾病"[44]、"科学运动不会造成伤害，但对膝关节和整体健康有益"[21]等信息外，其他关键问题包括疾病知识（包括自然病程）、治疗方案和自我管理方法等[45]。应主动了解患者需求，得到充分教育的患者才会积极有效地自我管理。

2．问题8：

可采取哪些措施来改善患者依从性？

推荐：推荐与患者讨论并应用不同策略，以提高患者对运动治疗的依从性。（1C）

证据：使用定期回访辅以小组锻炼加以巩固的方式，可提高患者依从性（GRADE C）[46]。依从性强者可获得更显著的躯体功能改善[47]。其实，患者经常在运动处方开具几周后便不能坚持[48]。除定期随访辅以小组锻炼的方式，一些研究还报道了通过电话[49]、可穿戴设备等进行远程指导以提高依从性的经验。其他措施包括目标设定及个性化定制分级处方等[50]。一些共通原则包括全面的个体化评估，让患者积极参与决策并进行长期监测[40]。

（四）疼痛管理与随访

1．问题9：

可采取哪些措施来处理运动治疗最常见的不良事件（即肌肉疼痛加重）？

推荐：若患者在运动治疗期间疼痛加重，可首先考虑休息和冷敷。医师应告知患者在初期会出现一些疼痛，但在后期这些疼痛会减少。（2C）

建议医师为休息和冷敷后仍持续疼痛的患者开具局部非甾体抗炎药，还应仔细检查以排除任何运动损伤，必要时调整运动处方。（2B）证据：将下肢浸入冷水中或使用冰袋可帮助缓解运动后的不适（GRADE C）并预防延迟性肌肉酸痛（GRADE C）[51]。扑热息痛可减轻疼痛（GRADE A），但也可导致（严重）副作用（GRADE B），如肝损伤（GRADE A）等[52]。使用局部非甾体抗炎药可减轻疼痛（GRADE B），且不增加全身（GRADE B）或局部（GRADE B）副作用风险[53]。

据调查，运动后疼痛发生率约40%，可影响依从性。通常，疼痛加重源于肌肉酸痛[54]，而非结构性损伤。虽然将下肢浸入冷水（10~15 ℃）可减痛[51]，但制订组认为浸入冷水可行性差，该推荐经投票遭到否定。患者进行神经肌肉运动8周后发现疼痛自发减轻[55]。约50%的被调查者在未进行任何干预下，发现后期疼痛强度逐渐降低。运动过程中出现疼痛属正常，只要可耐受，且疼痛加重或其他不适可在24 h内降至运动前水平或更低，则无需采取附加措施[26]，反之则需认真评估是运动过量或损伤等情况，并针对性处理。但这种情况并不常发生[24,56]。即使对于重度OA的患者，依然可采用恰当的疼痛管理（如外用止痛药[54]），开始并坚持运动[57]。外用非甾体抗炎药被制订组广泛接受。

2．问题10、11：

如何制订运动治疗合适的随访时间？随访时应注重对哪些项目进行评估？

推荐：建议医师或研究者综合应用经验证的工具，如患者主观报告结果测量工具（PROM）、视觉模拟量表（VAS）、一般健康状况量表及客观体测指标，来监测运动治疗效果。（2B）

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