稳定性冠心病心脏康复药物处方管理专家共识(2)

ｄｅｎｓｉｔｙｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎｃｈｏｌｅｓｔｅｒｉｎ，ＬＤＬ－Ｃ）达标：若无禁忌，无论入院时患者总胆固醇和ＬＤＬ－Ｃ是否升高，都应启动并长期使用他汀类药物。如使用他汀类药物后ＬＤＬ－Ｃ没有达到目标值，或不能耐受他汀类药物，可联合使用依折麦布５～１０ｍｇ／ｄ。他汀类药物剂量倍增，降低ＬＤＬ－Ｃ的效果仅增加６％，随着剂量增加他汀类药物的不良反应增加。他汀类药物联合依折麦布后，降低ＬＤＬ－Ｃ的效果增加２０％，安全性良好。

ＬＤＬ－Ｃ的控制目标：根据２０１４年中国胆固醇教

［６］

２畅他汀类药物控制低密度脂蛋白胆固醇（ｌｏｗ

育计划血脂异常防治专家建议，动脉粥样硬化性

心血管病、糖尿病合并高血压或其他１项心血管危险因素时，ＬＤＬ－Ｃ＜１畅８ｍｍｏｌ／Ｌ（７０ｍｇ／ｄｌ）。

３畅控制血压和血糖达标：血压控制目标为≤１３０／８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ）；血糖控制目标为糖化血红蛋白≤７％。

（三）关注药物安全性和药物相互作用

。运动耐量每提高１代谢当量（ＭＥＴ）可以降

表1　冠心病治疗药物的常见不良反应、禁忌证和处理方案

药物名称他汀类药物

不良反应

乏力，肌痛，肝酶升高，肌酶

升高等

禁忌证

肝酶升高＞３倍，肌酶升高＞５倍

处理方案

开始药物治疗前及治疗后４～８周复查血脂和肝功

能、肌酸激酶；如血脂达标且肝功能、肌酸激酶正常，以后每６～１２个月复查１次上述指标；如肝脏转氨酶≥正常值３倍或肌酸激酶≥正常值５倍，停用调脂药物，并监测相关指标至正常选择高选择性β１受体阻滞剂；从低剂量开始逐渐增加剂量；加强利尿，避免液体潴留；糖尿病患者定期监测血糖血压偏低时从低剂量开始滴定，监测血压、血清肌酐和血钾，有严重咳嗽症状则换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂血压≥１６０／１００ｍｍＨｇ避免使用；评估患者的出血风险，评估患者胃肠症状和病史，老老年（＞７５岁）、有胃病史或胃肠道症状或幽门螺旋杆菌检测阳性加用抑酸药物；同时使用华法林需注意监测抗凝强度，降低出血风险从低剂量开始逐渐增加

β受体阻滞剂

乏力，心动过缓，诱发哮喘和心力衰竭，掩盖低血糖反应等低血压，咳嗽，血清肌酐升高，高血钾等

心率＜５０次／ｍｉｎ；二度以上房室传导阻滞；收缩压＜９０ｍｍＨｇ；哮喘急性发作期；中或重度左心衰竭收缩压＜９０ｍｍＨｇ；血清肌酐＞２６５μｍｏｌ／Ｌ（３．０ｍｇ／ｄｌ）；双侧肾动脉狭窄；已知对ＡＣＥＩ过敏脑出血后３个月内；胃肠道大出血３０ｄ内

ＡＣＥＩ

阿司匹林出血，尤其胃肠道出血等

硝酸酯类心率增快、头痛、低血压等收缩压≤９０ｍｍＨｇ

　　注：ＡＣＥＩ：血管紧张素转换酶抑制剂；１ｍｍＨｇ＝０畅１３３ｋＰａ

中华心血管病杂志２０１６年１月第４４卷第１期　ＣｈｉｎＪＣａｒｄｉｏｌ，Ｊａｎｕａｒｙ２０１６，Ｖｏｌ畅４４Ｎｏ畅１ ９

低全因死亡风险１２％［７］

，同时显著提高患者的生活质ＣＯＵＲＡＧＥ量和心治疗和指南推荐的最佳药物治疗研究发现理状态，，最即使经过经皮冠状动脉介入大限度恢复社会功能。，１年后仍有３４％

的患者发作心绞痛［８］

，１０年死亡风险仍高达

３０％［９］

。同时，研究表明，使用冠心病治疗药物后

患者的生活质量下降，３０％的患者活动受限［１０］

，

３０％的患者无法工作［１０］

，４５％的患者伴有抑郁或焦虑［１１］，２５％的患者停止性生活［１２］

。因此，药物处方中除强调坚持使用改善预后的药物外，同时应关注提高运动耐量的药物，进一步改善患者的预后和生命质量。

评价运动耐量的金标准为最大摄氧量，最大摄氧量主要由三方面因素决定：心脏泵血和运输氧的能力、肺脏气体交换能力和骨骼肌代谢能力。凡能改善心脏泵血、提高气体交换和骨骼肌代谢能力的方法都可以提高运动耐量。药物如β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、ＣＣＢ、伊伐布雷定和曲美他嗪等，通过增加心肌收缩力、减少心肌耗氧、减轻外周阻力、改善心肌氧的利用和扩张冠状动脉提高运动耐量。不同药物对运动耐量的作用机制和影响不尽相同，在使用处方药物时需考虑到药物对患者运动耐量的影响。

β受体受体阻滞剂通过减慢心率、减弱心肌收缩力降低心肌耗氧量以及延长心脏舒张期，增加缺血心肌的血液灌注，通过血流重新分布增加缺血区心肌的血液灌注，提高运动耐量。应关注β受体阻滞剂对运动耐量的“不良影响”，主要不良反应为运动耐量相关的问题，包括乏力和运动不耐受。评估患者运动耐量或指导患者运动时种类型的ＣＣＢ可分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类，应考虑上述因素ＣＣＢ药理学作用有所不同，其抗心绞痛机。两。

制也有所不同。此类药物对运动耐量的影响主要体现在对心脏的影响，通过降低心脏负荷、降低心肌耗氧量缓解心绞痛症状，提高运动耐量。

硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉和静脉系统降低心脏前负荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧，发挥抗心绞痛作用，提高运动耐量。头痛与低血压是此类药物的常见不良反应。长期使用可增加其耐药性，需２４ｈ偏心给药，导致存在“空白期”。研究显示，长期口服长效硝酸酯类药物可能加重内皮功能

损害，因此如长期口服需要评估其临床价值［１３］

。硝酸酯类药物与选择性５型磷酸二酯酶抑制剂（如治疗勃起功能障碍或肺动脉高压的西地那非等）同时

服用时，可能会导致严重低血压，故应避免。

伊伐布雷定选择性抑制窦房结的起搏功能，减慢心率，在不影响心肌收缩力的情况下减少心肌耗氧量。在慢性稳定型心绞痛患者中，与阿替洛尔相比，伊伐布雷定改善患者的运动耐量，减少心绞痛发

作次数

［１４－１５］

。该药已被欧洲批准用于不能耐受β受体阻滞剂或经β受体阻滞剂充分治疗后窦性心率仍超过７０次／ｍｉｎ的心绞痛患者。其最常见的不良反应是“眼内闪光”，一般表现为短暂的局部视野亮度增加，常在治疗开始的２个月内发生。这种不良反应常可在不停药的情况下自行消失。

改善心肌细胞代谢的药物有曲美他嗪和雷诺嗪。曲美他嗪通过抑制“耗氧”的脂肪酸代谢途径，促进葡萄糖有氧代谢途径，让身体细胞在“相对缺氧”的情况下，产生更多的三磷酸腺苷用于机体做功，具有改善心肌细胞代谢和抗缺血的作用。其预

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