针灸科诊疗方案(5)

面瘫（面神经炎）中医临床路径住院表单

适用对象：第一诊断为面瘫（TCD 编 码：BNV120）西医：面神经 炎（ICD10 编码：G 51.802 ） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 本次发病时间： 年 月 日 时 住院日期： 年 月 日 时出院日期： 年 月 日 标准住院日≤20天 实际住院日： 天

日期 入院第1天 □询问病史与体格检查 □完成初步诊断及评估 □确定常规治疗方案 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □与患者及家属沟通病情。 □初步拟定治疗方案，开始面瘫“常规治疗” □完成首次病程记录 长期医嘱 □ 分级护理 □ 普食 □ 中医辨证 □ 口服中药汤剂 □ 静点中西药注射液 □ 口服中西成药 □ 内科基础治疗 临时医嘱 □ 完善入院检查 □ 血常规 □ 尿常规 □ 便常规 □ 肝功能 □ 肾功能 □ 血脂 □ 血糖 □ 电解质 □ 凝血检查 □ 心电图 □ 胸部 X 线 片 □ 护理常规 □ 完成护理记录 □ 分级护理 □ 观察并记录病情变化及救治过程 ○无 ○有，原因： 入院第2天 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 防治并发症 □ 完成病程记录 □ 上级医师查房 □ 完善入院检查 入院第3－6天 □ 上级医师查房与诊疗评估 ， 明确是否出院 □ 完成上级医师查房记录 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 进行健康宣教 主要 诊疗 工作 重 点 医 嘱 长期医嘱 □ 分级护理 □ 普食 □ 中医辨证 □ 口服中药汤剂 □ 静点中西药注射液 □ 口服中西成药 □ 内科基础治疗 □ 针灸治疗 临时医嘱 □ 继续完善入院检查 长期医嘱 □ 分级护理 □ 普食 □ 中医辨证 □ 口服中药汤剂 □ 内科基础治疗 □ 针灸 临时医嘱 □ 复查异常检查的项目 主要 护理 工作 病情 变异 记录 □ 完成辨证施护 □ 心理护理 □ 生活护理 □ 饮食指导 ○无 ○有，原因： □ 完成辨证施护 □ 心理护理 □ 生活护理 □ 配合健康宣教 ○无 ○有，原因： 1. 2. 1. 2. 1. 2. 39

护士 签名 医师 签名 日期 主要 诊疗 工作 入院第7－10天 □ 上级医师查房与诊疗评估 ， 明确是否出院 □ 完成上级医师查房记录 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 进行健康宣教 长期医嘱 □ 分级护理 □ 普食 □ 中医辨证 □ 口服中药汤剂 □ 内科基础治疗 □ 针灸 临时医嘱 □ 复查异常检查的项目 □ 完成辨证施护 □ 心理护理 □ 生活护理 □ 配合健康宣教 ○无 ○有，原因： 入院第11－15天 □ 上级医师查房与诊疗评估 ， 明确是否出院 □ 完成上级医师查房记录 □ 采集中医四诊信息 □ 进行中医证候判断 □ 进行健康宣教 长期医嘱 □ 分级护理 □ 普食 □ 中医辨证 □ 口服中药汤剂 □ 内科基础治疗 □ 针灸 临时医嘱 □ 复查异常检查的项目 □ 完成辨证施护 □ 心理护理 □ 生活护理 □ 配合健康宣教 ○无 ○有，原因： 入院第16－20天 □ 交代出院后注意事项和随访方案 □ 完成出院小结 □ 通知出院 重 点 医 嘱 临时医嘱 □ 出院医嘱 □ 出院带药 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 协助患者办理出院手续 □ 出院指导 1. 2. 1. 2.

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