江西中医医术确有专长人员医师资格 - 图文(4)

附表：

1.中医医术确有专长人员（师承学习人员）医师资格考核申请表

2.中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表

3.中华人民共和国中医病证分类与代码

4.江西省中医医术确有专长人员医师资格考核申报资料一览表

附表1：

中医医术确有专长人员（师承学习人员）

医师资格考核申请表 姓名 身份证号码 申报中医疾病类别 申报中医疾病分类名称 工作单位或住址 1.医术的基本内容及特点描述 2.医术专长适应症或适用范围 3.医术安全性 4.医术有效性 5.医术潜在的风险性及防范措施 6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料 性别 联系方式（手机） 代码 代码 年龄 照片 一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲 1.接触中医时间 2.接触中医形式 3.学习或掌握的中医典籍 二、中医医术渊源说明 4.主要中医学术思想阐述 5.真实性承诺 本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。 承诺人签名（并按指印）： 承诺时间： 年 月 日 师承老师姓名 联系方式 师承老师学术方向 师承关系确立时间 跟师时间 性别 出生年月 现工作单位或住址 师承人现学术方向 师承合同签订时间 自 年 月起至 年 月 师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写） 三、传统医学师承医师合同真实性 出师结论（师承指导老师填写） 本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。 承诺人签名（指印）： 承诺时间： 年 月 日 常用方剂 1 常用药物 常用方剂 2 常用药物 常用方剂 常用药物 常用方剂 4 常用药物 常用方剂 5 常用药物 常用方剂共 方 汇总 3 四、现场辨识中药申报表 常用药物 味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。 是否有毒性药物 □ 否 ，□ 是。 如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。 （一）常用药物表 序 号 1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 中药 名称 序 号 2 7 12 17 22 27 32 37 42 47 中药 名称 序 号 3 8 13 18 23 28 33 38 43 48 中药 名称 序 号 4 9 14 19 24 29 34 39 44 49 中药 名称 序 号 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 中药 名称

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