血糖监测表

县人民医院知情同意书

XX县人民医院

动态血糖监测检查知情同意书

患者基本信息

姓名：性别：年龄：科室：住院号：床号：

入院日期：联系电话：

诊断：

动态血糖监测检查简介

动态血糖监测仪（DGMS）是最新的、昂贵的、持续监测糖尿病人血糖波动情况的设备，它每3分钟记录血糖一次，每天记录480，可持续1—6天。

动态血糖监测使用的注意事项

1．医生经详细检查诊治后，根据病情需要，决定用动态血糖监测仪监测时，会征求病人的同意并详细解释。

2．动态血糖监测仪的安装、更换部件及操作，应由专业医生、护士操作，病人不得自行拆装。

3．在佩带动态血糖监测期间，要配合医护人员及时输入事件标记，并记录日常生活细节，如就餐、运动、服药、低血糖等。

4．动态血糖监测仪如有报警，应立即向值班医生、护士报告，排除故障，患者不得自行操作。

5．患者应爱护所佩带的动态血糖监测仪，防止发生摔坏、刮伤及遗失，如有损坏或遗失须照价赔偿。

6．如有洗澡、游泳、激烈运动、核磁共振检查或放射性检查时，应在专业医生或护士指导下拆除动态血糖监测仪，

动态血糖监测仪交由值班医生或护士保管。

7、如果造成动态血糖仪的遗失或人为损坏，患者及家属应当予以赔偿。

患者或家属承诺

医方已经认真身我讲解了动态血糖仪在使用过程中的相关注意事项。我已认真阅读并理解了上述注意事项的含义。如果在使用过程中造成了动态血糖仪或人为损坏，我愿意承担赔偿责任。

患者/家属签字：

与患者关系：

谈话医师签字；

签字时间：年月日时分

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