职业暴露与防护制度(4)

附件： 《医务人员职业暴露个案登记表》

一、 基本资料

医务人员资料 源患者资料

姓 名: 年龄: 科室: 电话： 姓名： 年龄：

扎伤前扎伤当时1个月个月6个月 病区： 住院号：

Anti-HIV ( )( )( )( )( ) 联系电话：

HBsAg ( )( )( )( )( ) 检验结果：

HBsAb ( )( ) ( ) ( ) ( ) Anti -HIV（）Anti-HCV

（）

Anti-HCV ( ) ( ) ( ) ( )( ) HBsAg（ ）HBsAb（ ）

其他 ( ) ( )( )( ) ( ) TPPA（ ） 其他 （ ）

是否曾接受肝炎疫苗注射:□是（共 次）否 扎伤来源不明者( )

是否曾接受肝炎免疫球蛋白注射:□是 □否

二、暴露事件描述

发生的地点： 发生时间：

暴露事件发生经过：

事故原因初步分析：

三、暴露调查

（一）接触

皮肤：无破损 □ 有破损 □ 粘膜：□接触部位： 接触面积： cm2

接触量和时间 量小接触时间短 □ 量小接触时间长 □

量大接触时间短 □ 量大接触时间长 □

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