村卫生室静脉输液准入申请审批表

附表1:

西峰区村卫生所静脉输液准入申请审批表乡镇 村卫生所名称 村卫 服务人口 生所 基本 负责人姓名及 情况 电话 建筑面积 行政村名称 医疗机构执业 许可证登记号 执业范围 身份证号 基本设备： 自然村数 医疗机构执业 许可证有效期

业务用房面积 (㎡) 房屋布局(打 诊断室( )、治疗室( )、药房( )、预防接 种室( )、输液观察室( )、值班室( )。 √) 姓名 从业 人员 基本 情况 性别 出生年月 身份证号 学历 从业资格及证 书编号 分工

乡镇卫生院意见： 申请人签字：

年 审批 意见 区卫生局审批意见：

月

日

负责人： 年 月 日

负责人： 年 月 日

注： 1、本表一式四份，村卫生所、乡镇卫生院、区卫生局、市卫生局各留一份纸质版存档以备查。 2、“从业资格”为执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。 3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。

附表1：

西峰区村卫生所静脉输液准入申请审批表注：1、本表一式四份，村卫生所、乡镇卫生院、区卫生局、市卫生局各留一份纸质版存档以备查。

2、“从业资格”为执业医师、执业助理医师、乡村医生或注册护士。

3、“分工”指人员从事医疗、计划免疫、疾病预防控制、妇幼保健、护理等。

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