贫困户信息采集表

贫 困 户 信 息 采 集 表一、基 本 信 息家庭住址 联系电话： 四川 省(区、市) 泸州 市(地、州、盟) 叙永 县(市、区、旗) 黄坭 镇(乡) 安定 村

开户银行(选填): 黄坭农商行 □省定标准 □否 □市定标准

银行账号(选填): A17贫困户属性(单选):□一般贫困户 □低保户 □五保户 □低保贫困户 □一般农户 □是 □否 A20 是否双女户： □是 □否

A16识别标准(单选):□国家标准 A18是否军烈属： □是

A19 是否独生子女户：

二、家 庭 成 员 信 息A13是 否参加 新型农 村合作 医疗或 城乡居 民医疗 保险 A14是 否参加 新型农 村合作 医疗或 城乡居 民养老 保险

序号

A1姓名

A2性 别

A3证件号码

A12 A4与户 A6文化 A7在校生情 A8健康 A9劳动 A10务 A11务 是否 A5民族 主关系 程度 况 状况 技能 工情况 工时间 现役 军人

A15是否参加职工基本养老

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户主

三、致 贫 原 因A21 主要致贫原因(单选):□因病 □因残 □因学 □因残 □因灾 □因学 □缺土地 □因灾 □缺水 □缺土地 □缺技术 □缺水 □缺劳动力 □缺技术 □缺资金 □交通条件落后 □缺资金 □自身发展动力不足 □自身发展动力不足

A22 其他致贫原因(最多选取两项):□因病

□缺劳动力

□交通条件落后

贫 困 户 信 息 采 集 表

一、基 本 信 息

二、家 庭 成 员 信 息

三、致 贫 原 因

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